טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222) להדפסה

מה זה טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222)?

טופס: פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי 3222

תוכן הטופס מכיל פרטים רפואיים הנדרשים למילוי על ידי חולה פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי. הטופס מכליל את הסעיפים הבאים:

1. פרטי המבוטח:
- שם משפחה ושם פרטי
- תאריך לידה
- מספר תעודת זהות / דרכון

2. פרטי הרופא המטפל:
- שם הרופא
- טלפון קווי במרפאה
- טלפון נייד

3. פרטים רפואיים:
- אבחון ותאריך האבחון
- פירוט האבחנה

4. מצב מוטורי:
- האם ישנן תנודות מוטוריות? אם כן, פירוט על מצב OFF או ON וכמה זמן נמשך

5. תנועות רצוניות (דיסקינזיות):
- האם ישנן תנועות רצוניות (דיסקינזיות)?

6. טיפול תרופתי עדכני:
- פירוט על הטיפול התרופתי העדכני שננקט

7. נפילות:
- האם קיימות נפילות?

8. מצב קוגניטיבי:
- תיאור המצב הקוגניטיבי, כולל ירידה קוגנטיבית בלבול או דמנציה

9. יכולת התפקוד היומיומית:
- פירוט על יכולת התפקוד היומיומית של החולה (מידת עצמאות בביצוע פעולות יומיום)

המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר לחולה הפרקינסון למלא פרטים רפואיים נדרשים ורלוונטיים להגשת תביעה לביטוח לאומי, כדי לקבל את הזכויות הנדרשות לו בהתאם למצב הבריאותי שלו.

טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

).103.10( 2333 /בל
פרטי המבוטח
פרטי אבחון
תאריך האבחון ופירוט האבחנה ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
האם ישנן תנודות מוטוריות במשך היום? במידה וישנן, כמה זמן נמשך מצב OFFאו מצב ON _______________?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
האם ישנן תנועות רצוניות )דיסקינזיות(: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
טיפול תרופתי עדכני: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
האם קיימות נפילות? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
תיאור המצב הקוגניטיבי )ירידה קוגנטיבית בלבול או דמנציה(: ______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
נא לפרט את יכולת התפקוד היומיומית של החולה )מידת העצמאות בביצוע פעולות יומיום( __________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
חתימה וחותמת  __________________________תאריך ______________
לשימוש
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
המסמך
שם משפחה שם פרטי תאריך לידה מספר ת0ז0
שם הרופא המטפל
טלפון קווי במרפאה טלפון נייד
המוסד לביטוח לאומי
הלשכה הרפואית
פרטים רפואיים לחולי פרקינסון
לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
 רופא נכבד, על מנת לסייע לחולה הפרקינסון למצות את הזכויות בביטוח הלאומי, אנא מלא את הטופס על
כל סעיפיו. כמו כן, יש לצרף כל חומר רפואי רלוונטי נוסף.
2
1

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » נכות כללית » טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס פרטים רפואיים לחולי פרקינסון לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי (3222) להורדה

דילוג לתוכן