טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) להדפסה

מה זה טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה)?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי העיניים בישראל - צילום פלואורסצאין של העין אנגיוגרפיה

מטרת הטופס:
הטופס מיועד להסכמת מטופל/ת לביצוע צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) וכל הליכים העיקריים הנדרשים לביצוע הבדיקה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מהות הבעיה הרפואית.
2. רגישות לפלואורסצאין (כן/לא).
3. אלרגיה למעל 3 תרופות או אסטמה (כן/לא).
4. אי ספיקה כלייתית (כן/לא).
5. הסכמה לביצוע הפעולה העיקרית.

תיאור תוכן הטופס:
הטופס מתאר את המטרה של הבדיקה, הכוללת הדגמת כלי הדם ברשתית העין על ידי צילום פלואורסצאין אנגיוגרפי. יש לציין כי הטופס מתייחס לצילום פלואורסצאין (FA) שמשתמש בפלוארסצאין כחומר צבע, ומתייחס לסיכונים ותופעות הלוואי האפשריים לאחר הבדיקה.

שם המוסד הרפואי ופרטי המטופל ממולאים בטופס, וכן מצויה הצהרת המתרגם וההסכמה של המטופל לביצוע הבדיקה.

הטופס מתייחס גם לאפשרות של צילום נוסף או שימוש בהליכים נוספים לפי שיקול דעת הרופאים, ומתייחס גם לאפשרות של שימוש בסטודנטים בפיקוח ובהשגחה.

כמו כן, הטופס מאשר שהסברים הועברו למטופל/ת והוסברו לו/לה תופעות הלוואי האפשריות, והמטופל מאשר את הביצוע של הבדיקה העיקרית.

בסיום, הטופס כולל חתימה של המטופל ושל המתרגם כאשר המתרגם מצהיר כי תרגם את המסמך לשפת המטופל.

סיכום:
הטופס מיועד לאישור והסכמת מטופל/ת לביצוע צילום פלואורסצאין של העין והליך רפואי נלווה, ומכיל מילוי של מידע אישי, הסכמות, והסברים על הבדיקה ותופעות הלוואי האפשריות.

טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
1 2 0 2 - 5 1 - 0 9 0 9 - 1 ) A F ( y h p a r g o i g n A n i e c s e r o u l F ) א נ ג י ו ג ר פ י ה ) ה ע י ן ש ל פ ל ו א ו ר ס צ י ן צ י ל ו ם ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ג ר ס ה 1 2 / 6 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

מהות הבעיה הרפואית__________________________________________________________
מטרת הבדיקה הינה הדגמת כלי הדם ברשתית העין. לצורך הבדיקה תתבצע הזרקה של 5 CC פלוארסצאין
לוריד. מיד לאחר ההזרקה, למשך כ-15 דקות, יבוצעו מספר תמונות באמצעות הבזק )flash )לשתי העיניים
לסירוגין.
צילום פלואורסצאין )FA )מתבצע לאחר הזרקה של חומר בשם פלואורסצאין לוריד. הפלוארסצאין הוא חומר
צבע שאינו מכיל יוד ואינו חומר ניגוד.
האם ידועה לך רגישות לפלואורסצאין? כן/ לא )הקף/י בעיגול את התשובה(
האם ידועה לך אלרגיה למעל 3 תרופת או אסטמה? כן/ לא )הקף/י בעיגול את התשובה(
האם ידוע לך על אי ספיקה כלייתית? כן/ לא )הקף/י בעיגול את התשובה(
באם התשובה לאחד הסעיפים היא כן, אנא פרט/י_____________________________________
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, על צילום פלואורסצאין של העין )אנגיוגרפיה( )להלן
"הפעולה העיקרית"(, הבנתי אותו וניתנה לי האפשרות לשאול שאלות ולדון על הפעולה, החלופות הטיפוליות,
הסיכונים והתועלת.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי - במקרים מסוימים ניתן להסתפק בצילום
.)Optical Coherence Tomography Angiography( OCTA
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הפעולה העיקרית והן:
1 .צבע העור יהפוך צהבהב-כתום וצבע השתן יהפוך כתום למשך 24 שעות.
2 .ב-%10 מהמקרים יכולה להופיע בחילה שתחלוף כעבור כ-2 דקות. כדאי להימנע מאכילה כשעתיים
לפני הבדיקה.
כמו כן, הוסברו לי שיתכנו סיכונים נדירים יותר:
1 .תיתכן תגובה אלרגית מלווה ירידת לחץ דם או פריחה.
2 .תופעות נדירות מאד: קוצר נשימה קשה עד בצקת ריאות, כאבים בחזה, התקף לב או דום לב.
צילום פלואורסצאין של העין )אנגיוגרפיה( / Angiography Fluorescein
(FA)

שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
שם האב: מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
1 2 0 2 - 5 1 - 0 9 0 9 - 1 ) A F ( y h p a r g o i g n A n i e c s e r o u l F ) א נ ג י ו ג ר פ י ה ) ה ע י ן ש ל פ ל ו א ו ר ס צ י ן צ י ל ו ם ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך צילום פלואורסצאין של
העין )אנגיוגרפיה( יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן
לצפותם מראש לצורך הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע
הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הפעולה
העיקרית או מיד לאחריה.
ידוע לי שאם המרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שצילום פלואורסצאין של העין )אנגיוגרפיה( וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי
מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם,
בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הפעולה העיקרית.

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את ההסברים.

שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
שם האב: מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
1 2 0 2 - 5 1 - 0 9 0 9 - 1 ) A F ( y h p a r g o i g n A n i e c s e r o u l F ) א נ ג י ו ג ר פ י ה ) ה ע י ן ש ל פ ל ו א ו ר ס צ י ן צ י ל ו ם ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה
הצהרת המתרגם: אני מצהיר כי תרגמתי באופן מלא ושלם מסמך זה ואת ההסבר של הרופא לשפתו של
המטופל/ת וכן את שאלות המטופל לרופא.

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ח ת י מ ת ה מ ת ר ג ם / ת

ת א ר י ך ו ש ע ה ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד רופאי העיניים בישראל » טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) להורדה

דילוג לתוכן