טופס צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי העיניים בישראל - צילום פלואורסצאין של העין אנגיוגרפיה

מטרת הטופס:
הטופס מיועד להסכמת מטופל/ת לביצוע צילום פלואורסצאין של העין (אנגיוגרפיה) וכל הליכים העיקריים הנדרשים לביצוע הבדיקה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מהות הבעיה הרפואית.
2. רגישות לפלואורסצאין (כן/לא).
3. אלרגיה למעל 3 תרופות או אסטמה (כן/לא).
4. אי ספיקה כלייתית (כן/לא).
5. הסכמה לביצוע הפעולה העיקרית.

תיאור תוכן הטופס:
הטופס מתאר את המטרה של הבדיקה, הכוללת הדגמת כלי הדם ברשתית העין על ידי צילום פלואורסצאין אנגיוגרפי. יש לציין כי הטופס מתייחס לצילום פלואורסצאין (FA) שמשתמש בפלוארסצאין כחומר צבע, ומתייחס לסיכונים ותופעות הלוואי האפשריים לאחר הבדיקה.

שם המוסד הרפואי ופרטי המטופל ממולאים בטופס, וכן מצויה הצהרת המתרגם וההסכמה של המטופל לביצוע הבדיקה.

הטופס מתייחס גם לאפשרות של צילום נוסף או שימוש בהליכים נוספים לפי שיקול דעת הרופאים, ומתייחס גם לאפשרות של שימוש בסטודנטים בפיקוח ובהשגחה.

כמו כן, הטופס מאשר שהסברים הועברו למטופל/ת והוסברו לו/לה תופעות הלוואי האפשריות, והמטופל מאשר את הביצוע של הבדיקה העיקרית.

בסיום, הטופס כולל חתימה של המטופל ושל המתרגם כאשר המתרגם מצהיר כי תרגם את המסמך לשפת המטופל.

סיכום:
הטופס מיועד לאישור והסכמת מטופל/ת לביצוע צילום פלואורסצאין של העין והליך רפואי נלווה, ומכיל מילוי של מידע אישי, הסכמות, והסברים על הבדיקה ותופעות הלוואי האפשריות.