טופס קבלת החלטות נתמכת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס קבלת החלטות נתמכת. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס קבלת החלטות נתמכת להדפסה

מה זה טופס קבלת החלטות נתמכת?

טופס: פנייה לבחינת זכאות להתאמות בבחינות נתמכת

מטרת הטופס: הטופס משמש לנבחן אשר חווה מגבלה רפואית (פיזית/חושית/נפשית) ומעוניין לבקש התאמות בבחינות נתמכת על רקע המגבלה. הטופס כולל מידע אישי, רפואי ואישור רופא מומחה בנושא המגבלה רפואית.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים כלליים: כולל שם, שם משפחה, תעוזת זהות, גיל, מין, דוא"ל.

2. היסמכות למתן זכאות להתאמות בבחינות, כולל אישור מרופא מומחה.

3. מידע אודות המגבלה הרפואית וההשלכות התפקודיות על הלימודים.

4. התאמות שהיו מותרות עד כה בבחינות הבגרות, הפסיכומטרי, ובמוסד האקדמי.

5. מידע אודות התרופות שנטלת בעבר וההשפעה שלהן על הלימודים.

6. מידע נוסף שעשוי לסייע בקבלת החלטה.

כתובת למילוי על ידי רופא מומחה מצוינת בטופס נפרד (עמוד 8).

צילום מסך טופס קבלת החלטות נתמכת טופס מקוון

טופס קבלת החלטות נתמכת חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס קבלת החלטות נתמכת הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס קבלת החלטות נתמכת להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 1 מתוך 9
טופס פנייה לבחינת זכאות להתאמות בבחינות
על רקע של מגבלה רפואית )פיזית/חושית/נפשית(
1 נבחן/ת יקר/ה
,
אנא קרא בקפידה את הפרטים שלפניך:
1 .הסמכות למתן זכאות להתאמות בבחינות נתונה בידי המועצה בלבד – וזאת לאחר התייעצות עם הרופא התעסוקתי.
2 .בחינת הזכאות להתאמות תגובש על סמך מכלול הנתונים שהיו בידי הרופא התעסוקתי במועד הפנייה הראשוני. אי לכך, הגשת
מסמכים חלקיים עשויה להשפיע על החלטת הרופא .
3 .הרופא התעסוקתי אינו מתחייב לבחון מחדש זכאות להתאמות על סמך אבחונים / מסמכים רפואיים שאותרו באיחור ולא הוגשו לו
עם המסמכים הראשוניים.

למידע ולמסמכים שיימסרו יש חשיבות רבה. לכן חשוב מאוד שתצרף את המסמכים הנדרשים ותמלא את השאלון
בכנות, ברצינות ובתשומת לב.
 פרטים כללים:
שם:
שם משפחה:
ת.ז:
גיל:
מין:
דוא"ל:

מכאן השאלון מנוסח בלשון זכר, אך פונה לשני המינים 1
יש לצרף לטופס הפנייה את המסמכים הבאים, בהתאם למקרה:
 מסמך רפואי עדכני מרופא מומחה המפרט את המגבלה .
 מסמכים רפואיים קודמים )אם קיימים(.
 סטודנט המוכר כנכה ע"י המוסד לביטוח לאומי או משרד הביטחון: יש לצרף אישור על נכות ואישורים
רפואיים כפי שהוגשו למוסד לביטוח לאומי או למשרד הביטחון לקביעת הנכות.
 אישורים על קבלת התאמות בבחינות הבגרות, בפסיכומטרי ובמוסד האקדמי בו למדת )יובהר כי המועצה אינה
מתחייבת לתת אישור כפי שניתן במוסדות הלימוד(.מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 2 מתוך 9
שם:
נייד:
מוסד לימודים:
ממוצע ציונים בתואר:
התאמות שאושרו במהלך לימודי התואר:
תאריך תחילת הלימודים:
לימודים קודמים )על תיכוניים(:מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 3 מתוך 9
 האם הנך מוכר כנכה ע"י המוסד לביטוח לאומי או משרד הביטחון: כן לא
אם כן, פרט:
1 .אחוזי נכות:
2 .סעיפי הליקוי:
3 .נכות זמנית / לצמיתות.
4 .מועד קביעת הנכות:
 מתי לראשונה התגלו הקשיים וכיצד באו לידי ביטוי?

 תאר את הקשיים אותם אתה חווה כיום:

 מהן ההשלכות התפקודיות של המגבלות הרפואיות על תפקודך האקדמי?
 האם קיבלת התאמות בבחינות הבגרות? כן לא. אם כן, צרף העתק של האישור הרלוונטי וציין אילו התאמות:

 האם קיבלת התאמות בבחינה הפסיכומטרית? כן לא. אם כן, צרף העתק של האישור הרלוונטי וציין אילו התאמות:
 האם הנך נוטלת או נטלת בעבר תרופות כלשהן על בסיס קבוע ? כן לא.
אם כן, פרט:
שם התרופה מינון סיבת הנטילה
גיל בתחילת
הנטילה
סיבת הפסקת הנטילה

 ההתאמות המבוקשות בבחינות המועצה:מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 4 מתוך 9
 מידע נוסף שעשוי לסייע בקבלת ההחלטה:
מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 5 מתוך 9

 אישור לשוחח עם צוות מרכז התמיכה במוסד לימודיך:
בכדי להגיע לידי החלטה בנוגע לתנאים המתאימים עבורך בבחינה, לעיתים יש צורך לקבל מידע נוסף מצוות מרכז התמיכה במוסד
לימודיך. חתימתך בסעיף זה מאשרת לנציג מטעמינו להתקשר במידת הצורך לאיש המקצוע הנ"ל.
חתימה:_________________________

הנני מאשר כי על המידע שמסרתי הינו נכון.
חתימה:___________________________

בהצלחה.
שים לב: השאלון ממשיך בעמוד הבא 
יש לעבור לטופס בעמוד הבא ולמסור אותו למילוי ע"י רופא מומחה בהתאם למגבלה.מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 6 מתוך 9
מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 7 מתוך 9
טופס למילוי על ידי רופא
רופא נכבד,
למידע שיימסר על ידך יש חשיבות רבה בקבלת ההחלטה למתן התאמות בבחינות המועצה. אנא התייחס לכלל הקריטריונים המוצגים כדלקמן.
שם הנבחן )שם פרטי ושם משפחה(:
ת.ז.:
תיאור המגבלה הרפואית:
היסטוריה של המגבלה הרפואית )באיזה גיל החלה וכיצד באה לידי ביטוי היום(:
אנמנזה )בקצרה(:
תרופות )כולל מינון( )יש לציין האם לתרופות קיימת השפעה על התפקודי הלימודי(:
הערות:
שם הרופא:
מס' רישיון:
מומחיות:
כתובת המרפאה:
טלפון:
תאריך:
חתימה וחותמת הרופא: מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 8 מתוך 9
כתב ויתור סודיות רפואית
אני החתום/ה מטה נותן/ת בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ו/או לכל עובד של בית חולים ו/או לכל קופת חולים, כל רופא, המוסד
לביטוח לאומי על כל שלוחותיו או שלטונות צה"ל על כל רופאיו והוועדות הרפואיות, ואדם אחר כלשהו למסור למבקש את כל הפרטים ללא
יוצא מן הכלל באופן שידרוש המבקש על מצבי הבריאותי ו/או מצבי הסעודי ו/או השיקומי ובכלל זה כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים או
תאונת עבודה ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר. הנני משחרר/ת את המבקש וכל מי שיוסמך על ידו וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי
ו/או כל עובד מעובדכם ו/או מוסד רפואי ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ומוותר
על סודיותי הרפואית כלפי הנ"ל ומתיר/ה לכל אדם כאמור לתת כל מידע מכל תיק שנפתח על שמי. לא תהיה לי כלפי המבקש או כלפי
המצוינים לעיל כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור זה. הנני מיפה את כוחו של המבקש ו/או כל רופא מטעמכם להגיש
בקשת עיון במידע אודותיי המצוי במאגר המידע שבבעלותכם ו/או בחזקתכם. כתב ויתור זה מחייב אותי ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא
במקומי.
ולראיה באתי על החתום:
שם: חתימה: תאריך:
פרטי המוותר:
שם:
ת.ז
שם קופת החולים:
שם הרופא המטפל:
כתובת הרופא המטפל:
שם הרופא המומחה שנתן חוות דעת:מ ש ר ד ה מ ש פ ט י ם
מנהלת היחידות המקצועיות
מ ו ע צ ת ר ו א י ח ש ב ו ן
עמוד 9 מתוך 9
כתובת הרופא המומחה:

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס קבלת החלטות נתמכת?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס קבלת החלטות נתמכת, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס קבלת החלטות נתמכת. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס קבלת החלטות נתמכת.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס קבלת החלטות נתמכת

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד המשפטים
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד המשפטים » טופס קבלת החלטות נתמכת

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס קבלת החלטות נתמכת להורדה

דילוג לתוכן