טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם להדפסה

מה זה טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד ישראלי להמטולוגיה ולרפואת עירויים - קבלת עירוי לימפוציטים מתורם

מטרת הטופס: הטופס מתייחס לקבלת עירוי לימפוציטים מתורם, שהינה פרוצדורה רפואית בטיפול במחלות הגוף, במיוחד בסרטן הדם ובמצבים שונים הדורשים תמיכה חיסונית.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מטופל - שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, מספר דיבור נייד.
2. מטופל מתורם - שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, מספר דיבור נייד.
3. רופא מטפל - שם משפחה, שם פרטי, מוסד רפואי, מספר רישיון.
4. מתרגם - שם משפחה, שם פרטי, מוסד רפואי, מספר רישיון.

סיכום:
הטופס המצורף מתייחס לקבלת עירוי לימפוציטים מתורם כחלק מטיפול במחלות כרוניות וסרטניות. העירוי מבוצע על ידי מרכז רפואי ונדרשים מילוי פרטי המטופל, התורם, הרופא המטפל, והמתרגם. גם הסיכונים והתועלות מהפעולה נמצגו למטופל במסמך זה.

טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
909 - 1 n o i s u f n i e t y c o h p m y l r o n o D מ ת ו ר ם ל י מ פ ו צ י ט י ם ל ק ב ל ת ה ס כ מ ה ט ו פ ס
4 - 2 4 - 2 0 2 1
ג ר ס ה 1 2 / 8 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

בשל מחלת ה- _________________________ממנה אני סובל, הובהר לי על ידי רופאי שבשלב זה של מחלתי
הטיפול הטוב ביותר שיכול להביא להבראתי מן המחלה הוא עירוי לימפוציטים מתורם. רופאיי הסבירו לי שטיפול
זה מקובל והוכיח את עצמו במקרים של סרטן הדם כגון לויקמיה חריפה וכרונית וגם במחלות אחרות.
מטרת הפעולה הינה השראה של תגובה חיסונית בגוף בכדי להעלות את אחוז תאי השתל וכדי להביא למצב בו
יוכל השתל לתפקד בצורה יעילה יותר כנגד המחלה בה אני לוקה.
עירוי הלימפוציטים מתורם מתנהל ככל עירוי רגיל, או במידה ומדובר בכמות קטנה, באמצעות הזרקה של מספר
מ"ל לווריד בצורה ישירה. הלימפוציטים נלקחים מהתורם אשר תרם לך בעבר את השתל ששימש להשתלת מח
עצם המקורית.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, על קבלת עירוי לימפוציטים מתורם )להלן "הפעולה
העיקרית"(, הבנתי אותו וניתנה לי האפשרות לשאול שאלות ולדון על הפעולה, החלופות הטיפוליות, הסיכונים
והתועלת.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי: הפחתת מינון או הפסקת תרופות מדכאות חיסון,
השתלת מח עצם חוזרת, ו/או טיפול 'הצלה' להישנות המחלה ההמטולוגית הבסיסית בכימותרפיה או תרופות
אחרות המתאימות למחלה זו. ישנם מקרים בהם אין בנמצא חלופה סבירה.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי כי בזמן עירוי הלימפוציטים לרוב אין תופעות לוואי, אך במידה ומדובר
בתורם זר או בתורם בעל הבדל בסוג הדם, תינתן לעיתים הכנה לפני העירוי כדי למנוע תופעות אלרגיות אפשריות.
הוסבר לי ואני מבין/ה שלצורך קבלת עירוי הלימפוציטים ייתכן ויותקן לי צנתר ורידי מרכזי. הצנתר ישמש למתן
הטיפול והטיפולים התומכים. השימוש בווריד מרכזי מייתר את הצורך בדיקורים חוזרים לוורידים היקפיים וכמו
כן מפחית את הסיכון לדליפה חוץ וורידית של חומרים שעלולים לגרום לנזק לרקמות.
ניתן יהיה לתת את עירוי הלימפוציטים או דרך צנתר מרכזי או דרך וריד פריפרי אשר הורכב בתוכו עירוי בעל
קוטר גדול. יוחלט אם יש צורך בהכנה הכוללת תרופות למניעת תגובה אלרגית. לאחר מכן תקבל/י עירוי שיימשך
מספר דקות. במידה ומנת הלימפוציטים היא מנה קפואה, היא תופשר בסמיכות למתן העירוי. לאחר מתן העירוי
תידרש/י להשגחה של כחצי שעה.
קבלת עירוי לימפוציטים מתורם / infusion lymphocyte Donor

שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
909 - 1 n o i s u f n i e t y c o h p m y l r o n o D מ ת ו ר ם ל י מ פ ו צ י ט י ם ל ק ב ל ת ה ס כ מ ה ט ו פ ס
4 - 2 4 - 2 0 2 1
הובהר לי שהפעילות החיסונית של התאים צפויה להתרחש כארבעה עד ששה שבועות מן העירוי, אולם לעיתים
נצפית גם בשלב מוקדם יותר.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים, לרבות: אי נוחות במקום העירוי שתמשך מספר דקות. ייתכן
שארגיש בחילה או תחושת חום ומחנק למשך מספר שניות, אם עירוי הלימפוציטים עבר הקפאה טרם המתן. הוסבר
לי שלאחר העירוי עשויה להתפתח פעילות יתר של השתל נגד הגוף, הקרויה מחלת השתל נגד המאכסן או GVH ,
אשר יכולה להתבטא בשלבים מוקדמים בגרד, פריחה, שלשול
וצהבת. בשלבים מאוחרים יכולה לגרום להפרעות בריריות, העיניים, העור, המפרקים, הריאות, ובשכיחות נדירה
יותר באיברים אחרים. הוסבר לי שתופעה זו מופיעה בשכיחות של עד %60 לאחר
השתלה מתורם, ועלולה במקרים של עד %10 מהחולים להיות קשה ולסכן את חיי. לפי שיקול דעת רפואי, הוסבר
לי, שכדי למנוע זאת - אקבל טיפול מניעתי בתרופות המדכאות את הפעילות החיסונית של השתלת ומקטינות את
סכנת ה- GVH.
ידוע לי שאם המרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק סטודנטים
בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שקבלת עירוי הלימפוציטים מתורם וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר
יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם
מסוים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הפעולה העיקרית.

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
909 - 1 n o i s u f n i e t y c o h p m y l r o n o D מ ת ו ר ם ל י מ פ ו צ י ט י ם ל ק ב ל ת ה ס כ מ ה ט ו פ ס
4 - 2 4 - 2 0 2 1

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את ההסברים.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

הצהרת המתרגם: אני מצהיר כי תרגמתי באופן מלא ושלם מסמך זה ואת ההסבר של הרופא לשפתו של
המטופל/ת וכן את שאלות המטופל לרופא.

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ח ת י מ ת ה מ ת ר ג ם / ת

ת א ר י ך ו ש ע ה ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס קבלת עירוי לימפוציטים מתורם להורדה

דילוג לתוכן