טופס שאיבת תאי אב ממח העצם להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאיבת תאי אב ממח העצם. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאיבת תאי אב ממח העצם להדפסה

מה זה טופס שאיבת תאי אב ממח העצם?

שם הטופס: טופס ההסכמה לשאיבת תאי אב ממח העצם

מטרת הטופס:
הטופס מיועד לאיסוף תאי אב ממח העצם במטרה לשימוש רפואי בהם לטיפול בממאירות המטולוגית או מצבים רפואיים אחרים.

התוכן העיקרי:
הטופס מסביר את התהליך שבו מתבצעת שאיבת תאי אב ממח העצם ומספק הסברים מפורטים לטובת ההבנה והסכמת המטופלים. בנוסף, הטופס מציין את הבדיקות וההכנות הנדרשות לפני הפרוצדורה, ומזכיר את הסיכונים והתועלות הצפויים מהפעולה.

סעיפים נדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל.
2. אישור שהמטופל מבין את הפרוצדורה והסיכונים שבה.
3. הסכמה לביצוע הפרוצדורה הרפואית.

טופס שאיבת תאי אב ממח העצם חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאיבת תאי אב ממח העצם מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאיבת תאי אב ממח העצם הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאיבת תאי אב ממח העצם להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 5
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ת ב י א ש ל י א ת ב א ח מ מ ם צ ע ה H e m a t o p o i e t i c s t e m c e l l c o l l e c t i o n b y d i r e c t b o n e m a r r o w
a s p i r a t i o n 1 - 9 1 0 0 - 2 4 - 2 0 2 2

ג ר ס ה 2 2 / 7 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

מהות הבעיה הרפואית: צורך במתן תאי אב המטופואטיים לטיפול בממאירות המטולוגית או מצבים רפואיים
אחרים.
מטרת הטיפול: איסוף תאי אב המטופואטיים על מנת לאפשר שימוש רפואי בהם בעתיד.
שאיבת תאי אב ממח העצם מתבצעת ע"י רופאים מורשים שקיבלו הרשאתם ממנהל המחלקה להשתלות מח עצם,
בתהליך חודרני המתקיים, באמצעות הרדמה מלאה או אזורית )ספינלית( באופן סטרילי וכרוכה באשפוז של 2-1
ימים. לאחר ההרדמה מח העצם יישאב ע"י מחטים שיוחדרו לחלל הפנימי של עצם האגן האחורית. צנתר וורידי
יחובר לשם אספקת נוזלים ותרופות במהלך השאיבה. הצנתר יוסר כשתוכל/י לשתות ללא הפרעה ולא תזדקק/י
לתרופות.
לקראת השאיבה תתבקש/י:
1 .לא ליטול אספרין או תרופות אחרות המכילות אספירין 7 ימים לפני האשפוז
2 .לא ליטול NSAIDs שלושה ימים לפני האשפוז
3 .להתרחץ ערב לפני התהליך
4 .לשמור צום מלא מחצות הלילה שלפני השאיבה
לפני הכניסה לחדר ניתוח תתבקש/י:
1 .להחליף בגדים
2 .לרוקן את שלפוחית השתן
3 .להסיר תכשיטים
4 .להסיר שיניים תותבות
5 .להסיר איפור
6 .להסיר משקפיים ועדשות מגע
תקבל/י תרופה שתרדים אותך מעט ואזור השאיבה יסומן בטוש.
שאיבת תאי אב ממח העצם / collection cell stem Hematopoietic
by direct bone marrow aspiration
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 5
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ת ב י א ש ל י א ת ב א ח מ מ ם צ ע ה H e m a t o p o i e t i c s t e m c e l l c o l l e c t i o n b y d i r e c t b o n e m a r r o w
a s p i r a t i o n 1 - 9 1 0 0 - 2 4 - 2 0 2 2

אם תידרש כמות נוספת )הנקבעת תוך כדי הפעולה( היא תישאב מהחלק הקדמי של עצם האגן אך צורך זה נדיר
ביותר. בסוף תהליך השאיבה ייחבש המקום באמצעות תחבושת לחץ על מנת למנוע דימום. אין להוריד את
התחבושת ללא אישור הצוות המטפל.
תהליך שאיבת מח העצם בחדר הניתוח אורך כשעתיים עד שלוש. בסופו תועבר לחדר התאוששות. בחדר
ההתאוששות תשהה כשעתיים במהלכן תחובר למוניטור שינטר לחץ דם, דופק וסטורציה. בנוסף, תיבדק
תחבושת הלחץ במטרה לבחון שאין דימום.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, על שאיבת תאי אב ממח העצם )להלן "הפעולה העיקרית"(,
הבנתי אותו וניתנה לי האפשרות לשאול שאלות ולדון על הפעולה, החלופות הטיפוליות, הסיכונים והתועלת.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי: איסוף תאי אב מדם היקפי בשיטת אפרזיס
)apheresis ,)לאחר נטילת זריקות GSCF .אופן האיסוף הותאם לצרכי החולה ולמצבו הבריאותי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הפעולה העיקרית והן: אי נוחות ויובש בגרון,
בחילה או צורך להקיא, כאב באזור הדקירה. במקרה זה יש לדווח לאחות.
חשוב לשנות תנוחת שכיבה במהלך המנוחה במחלקה. חשוב לנשום עמוק ולהשתעל כדי להקטין את הסיכוי
להתפתחות דלקת ריאות. כשתתעורר/י לגמרי תועבר/י למחלקה למנוחה ולמעקב עד הבוקר למחרת.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים, לרבות: טראומה לעצם ולרקמות הרכות באזור הדקירה
העלולה לגרום לכאב, דימום או בצקת, פגיעה בשורש עצבי לומבוסקרלי, פגיעה בכלי דם, זיהום, ירידה בהמוגלובין
– ייתכן שיוחלט לתת לך מנת דם.
אם הפעולה תתבצע בהרדמה הסבר יינתן לי על ידי רופא מרדים ואחתום על טופס הסכמה ייעודי להרדמה.
חשוב לשמור את תחבושת הלחץ במקומה עד ליום למחרת השאיבה ולדאוג שהמקום יהיה חבוש ונקי עוד יום אחר
אחרי הסרת תחבושת הלחץ.
ביום השחרור רצוי שיאסוף אותך אדם קרוב לך. אתה עשוי לקבל מרשם למשככי כאבים וברזל למשך 30 הימים
הבאים. תוכל/י לחזור לשגרת יומך מיד שתרגיש/י מסוגל/ת לכך.
ידוע לי שאם המרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק סטודנטים
בפיקוח ובהשגחה מלאים.
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 5
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ת ב י א ש ל י א ת ב א ח מ מ ם צ ע ה H e m a t o p o i e t i c s t e m c e l l c o l l e c t i o n b y d i r e c t b o n e m a r r o w
a s p i r a t i o n 1 - 9 1 0 0 - 2 4 - 2 0 2 2

אני יודע/ת ומסכים/ה לכך ששאיבת תאי אב ממח העצם וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל
עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים
ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הפעולה העיקרית.

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פרטי ת . ז . ש ם ה א ב

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את ההסברים.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה
הצהרת המתרגם: אני מצהיר כי תרגמתי באופן מלא ושלם מסמך זה ואת ההסבר של הרופא לשפתו של
המטופל/ת וכן את שאלות המטופל לרופא.

שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 4 מ ת ו ך 5
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ת ב י א ש ל י א ת ב א ח מ מ ם צ ע ה H e m a t o p o i e t i c s t e m c e l l c o l l e c t i o n b y d i r e c t b o n e m a r r o w
a s p i r a t i o n 1 - 9 1 0 0 - 2 4 - 2 0 2 2

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ח ת י מ ת ה מ ת ר ג ם / ת

ת א ר י ך ו ש ע ה ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת
נספח לטופס ההסכמה – שאיבת תאי אב ממח העצם
לצורך אישור כשירותך כתורם תאי אב תתבצע בדיקת רופא, בדיקות דם בסיסיות ובדיקות שמטרתן לזהות מחוללי
מחלות העוברים בדם.
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 5 מ ת ו ך 5
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ת ב י א ש ל י א ת ב א ח מ מ ם צ ע ה H e m a t o p o i e t i c s t e m c e l l c o l l e c t i o n b y d i r e c t b o n e m a r r o w
a s p i r a t i o n 1 - 9 1 0 0 - 2 4 - 2 0 2 2

הבדיקות הן:
HIV I, II Ab. .1
Syphilis Ab. .2
HTLV I, II Ab. .3
HbsAg .4
HCV Ab. .5
NAT-I. PCR for HIV1/2 HBV and HCV .6
– Virus Nile West for PCR. II בחודשים יוני או אוקטובר על פי הנחיות משרד הבריאות
Blood Type .7
8 .בדיקת היריון HCG BETA( לנשים בגיל הפוריות(
במקרה שתתקבל תוצאה חיובית תימסר לך או לאפטרופוס שלך הודעה ומכתב עבור הרופא המטפל שלך.
את/ה או האפטרופוס שלך תוכלו לבקש לראות את כל תוצאות הבדיקה שביצעת.
ככל מידע רפואי, המידע הרפואי שנאסף במסגרת ההכנה לתרומה הינו חסוי ולא יועבר לגורם רפואי או כל גורם
אחר ללא ידיעתך והסכמתך או ללא ידיעת והסכמת האפטרופוס.
תרומתך חשובה מאוד וקריטית לסיכויי ההישרדות של החולה. הנך רשאי/ת לסרב לתרומה, ההשלכה לסירוב מיד
לפני התרומה יכולה לפגוע בסיכויי ההישרדות של החולה.
לידיעתך, המרכיב הנתרם מיועד לחולה. החולה זכאי לבחור את המרכז הרפואי בו יטופל והמרכיב יעבור בהתאם
לבחירת החולה. במידה ולא יהיה ניתן להשתמש בתאים שנאספו מכל סיבה שהיא - התורם יעודכן.
מנה אשר לא בוצע בה שימוש תושמד לאחר קבלת אישור לכך מהמנהל הרפואי.
קיימת אפשרות לאיסוף תאי אב ישירות ממח העצם בחדר ניתוח עם או בלי הכנה על ידי זריקות GCSF .אופן
האיסוף הותאם לצרכי החולה ולמצבך הבריאותי.
זכותך לקבל הסבר מלא על איסוף בחדר הניתוח ולבחור את באופן האיסוף המתאים לך.

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאיבת תאי אב ממח העצם?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאיבת תאי אב ממח העצם, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאיבת תאי אב ממח העצם. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאיבת תאי אב ממח העצם.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאיבת תאי אב ממח העצם

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאיבת תאי אב ממח העצם להורדה

דילוג לתוכן