טופס שאלון היסטוריה משפחתית – ביטוח בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלון היסטוריה משפחתית – ביטוח בריאות להדפסה

מה זה טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות?

שם הטופס: שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות

תכלית הטופס: הטופס "שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות" משמש לאיסוף מידע על היסטוריית הבריאות של מבוטח ובני משפחתו, במטרה להעריך סיכונים ותנאים בריאותיים עבור מסגרת הביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הסוכן (שם ומספר סוכן).
2. פרטי המבוטח (שם, תעודת זהות, תאריך גילוי של מחלות).
3. מחלות בני המשפחה: הטופס מבקש לסמן מחלות של בני המשפחה (אח/ות 1 ו-2) ולציין את סוג המחלה וגילוי המחלה.
4. הצהרה: המבוטח מצהיר כי כל תשובותיו נכונות ומלאות ושלא העלים דבר העשוי להשפיע על ההחלטה לקבלת הצעת ביטוח.

הטופס מבקש מהמבוטח לסמן את מחלות הבריאות של בני המשפחה, וכן להצהיר על נכונות ומלוא המידע בטופס. הטופס הינו חלק בלתי נפרד מהצעת הביטוח והפרטיות של המידע יחולה על המערכת הביטוחית.

טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ביטוח בריאות
פניות למרכז קשרי לקוחות: ווטסאפ: 9893455-054 | טלפון: 3455 | *פקס: 7336948-03
מייל לשליחת מסמכים: il.co.fnx@f1 | משרד ראשי: דרך השלום 53 גבעתיים, 5345433
צ'אט ומידע אישי באתר החברה: il.co.fnx.www
הפניקס חברה לביטוח בע"מ | טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300305175 | 23-04-02 דף 1 מתוך 1
שאלון היסטוריה משפחתית )22)
פרטי הסוכן
שם הסוכן מס' הסוכן
פרטי המועמד
שם המבוטח ת.ז. תאריך
יש לסמן את המחלות של בני משפחת המועמד
אב אם אח/ות 1 אח/ות 2
סוג גיל בעת גילוי סוג גיל בעת גילוי סוג גיל בעת גילוי סוג גיל בעת גילוי
סרטן השד ○ ○ ○ ○
סרטן המעי ○ ○ ○ ○
סרטן ערמונית ○ ○ ○ ○
סרטן השחלות ○ ○ ○ ○
סרטן אחר: _______________________________________ ○ ○ ○ ○
מחלת לב איסכמית/ קורונרית/ צינתור/ מעקפים ○ ○ ○ ○
קרדיומיופתיה ○ ○ ○ ○
שבץ מוחי/ אירוע מוחי ○ ○ ○ ○
טרשת נפוצה ○ ○ ○ ○
ניוון שרירים ○ ○ ○ ○
פרקינסון ○ ○ ○ ○
אלצהיימר ○ ○ ○ ○
סכרת סוג 1○ ○ ○ ○
סכרת סוג 2○ ○ ○ ○
כליות פוליציסטיות ○ ○ ○ ○
הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזה שכל תשובותיי נכונות ומלאות ושלא העלמתי דבר העשוי להשפיע על ההחלטה לקבלת ההצעה לביטוח. ידוע לי
ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעה לביטוח בחברת הפניקס ו/או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ, ובמקרה ותשובותיי אינן נכונות
מלאות או במקרה והעלמתי דבר כאמור לעיל לא יהיה הביטוח בתוקף.

תאריך חתימת המבוטח
קוד מסמך 4873

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלון היסטוריה משפחתית – ביטוח בריאות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלון היסטוריה משפחתית – ביטוח בריאות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלון היסטוריה משפחתית – ביטוח בריאות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות

פקס: 03-7336914
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב רחבעם זאבי 2, גבעת שמואל
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, ביטוח הפניקס, כלליים
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הפניקס » כלליים » טופס שאלון היסטוריה משפחתית – ביטוח בריאות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלון היסטוריה משפחתית - ביטוח בריאות להורדה

דילוג לתוכן