טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

מה זה טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי?

שם הטופס: שאלון לסובל מסחרחורת ו/או בעיות בשיווי משקל

תכלית הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע על אנשים שסובלים מסחרחורת ו/או בעיות בשיווי משקל, עברו אירועים כאלה ודורשים טיפול רפואי. המכון הרפואי לבטיחות בדרכים במשרד הבריאות מחקק ונאגד באמצעותו את המידע לצורך טיפול רפואי והערכת ההתמצקות בכבישים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שאלות הקשורות לסחרחורת ובעיות בשיווי משקל.
2. שאלות הקשורות לטשטוש וסחרחורת בשינוי תנוחה.
3. האם הנבדק מסוגל לזהות התקפים ומהם הסימנים המקדמים להם.
4. האם הנבדק חווה ערפול או איבוד הכרה, ומתי האירוע האחרון.
5. האם הנבדק נמצא במעקב רפואי או מקבל טיפול תרופתי עבור סחרחורת או בעיות בשיווי משקל.
6. האם הנבדק מסוגל להתהלך בחושך ללא תמיכה.

הטופס מבקש את פרטי הנבדק, ולאחר מכן מבצע שאלות מגוונות הנוגעות לבעיות הרלוונטיות, לרבות סחרחורת, בעיות בשיווי משקל, טשטוש, התקפים, ערפול או איבוד הכרה, טיפול רפואי נוסף ויכולת להתהלך בחושך.

הטופס מיועד לאיסוף מידע רפואי ולצורך טיפול רפואי רלוונטי לנבדקים הסובלים מבעיות הקשורות לסחרחורת ושיווי משקל, ומהווה חלק מתהליך האבחון והטיפול המקצועי.

טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי להורדה והדפסה - כרגע לא קיים טופס PDF.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

THE MEDICAL INSTITUTE OF ROAD SAFETY – MINISTRY OF HEALTH הבריאות משרד - בדרכים לבטיחות הרפואי המכון
Call.Habriut@moh.health.gov.il :ל"דוא 5400* או 08-6241010 :טלפון הבריאות קול
יש למלא את פרטי הנבדק שם פרטי: _______________
שם משפחה: _____________
מספר זהות: _______________
שלום רב,
לצורך הטיפול בבקשתך ומאחר שהתקבל במכון מידע על כך שהנך סובל/ת מסחרחורת ו/או בעיות בשיווי
משקל, נודה לך אם תואיל/י לענות על השאלות הבאות:
שאלון לסובל מסחרחורת ו/או בעיות בשיווי משקל
1 .האם הנך סובל)ת( או סבלת מבעיות של: שיווי משקל , הליכה לא יציבה, סחרחורת, טשטוש?
כן / לא אם כן , מתי היה האירוע האחרון: ______________________
2 .האם הנך סובל)ת( מטשטוש או סחרחורת בשינוי תנוחה ? לא ] [ / כן ] [
אם כן מה הסימן המקדים להתקף:___________________
3 .האם הנך יכול/)ה( לדעת מתי את)ה( עומד)ת( לקבל התקף כזה? לא ] [ / כן ] [
אם כן מה הסימן המקדים להתקף:___________________
4 .האם היו לך מקרים של ערפול או איבוד הכרה? לא ] [ / כן ] [
מתי אירע בפעם האחרונה?__________________
5 .האם הנך נמצא)ת( במעקב רפואי ו/או מקבל)ת( טיפול תרופתי בגין סחרחורת או בעיות של שיוויי משקל?
לא ] [ / כן ] [
אם כן פרט/י:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6 .האם הנך מסוגל)ת( להתהלך בחושך ללא תמיכה? לא ] [ / כן ] [
תאריך:_____________ שם מלא:______________________ חתימה:_______________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » אגפים ממשלתיים » המכון הרפואי לבטיחות בדרכים » טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלון לסובל מסחרחורת ו / או בעיות בשיווי להורדה

דילוג לתוכן