טופס שאלון לקביעת תושבות – לחוזר מחו"ל (628) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחו"ל (628). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלון לקביעת תושבות – לחוזר מחו"ל (628) להדפסה

מה זה טופס שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחו"ל (628)?

טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - דמי ביטוח - שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחול 628 (02.2023)

מטרת הטופס: הטופס מיועד לקביעת תושבות לעניין חוק הביטוח הלאומי וחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומאפשר למוסד לביטוח לאומי לקבוע את מעמדו של אדם שחוזר לישראל מחו"ל לצורך זכויות ביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים: כולל פרטי איש הקשר, מצב משפחתי, כתובת מגורים, מספרי טלפון, ומידע על משפחתו.
2. פרטים אודות השהייה בחו"ל: כולל פרטי השהייה בחו"ל לפי דרכון, פרטי התקשרות נוכחיים, ופרטים על נכסים ועסקים בחו"ל.
3. פרטים אודות החזרה לישראל: כולל פרטים אודות השכלה, מקצוע, תעסוקה, ונתונים על חשבון הבנק בישראל.
4. הצהרת כוונות: המתבקש מצהיר על כל הפרטים שמילא כי הם נכונים ומלאים, ומתחייב להודיע למוסד לביטוח לא

צילום מסך טופס שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחו"ל (628) טופס מקוון

טופס שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחו"ל (628) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

)02.2023( 628 /בל
שאלון לקביעת תושבות
לחוזר מחו"ל
לידיעתך
 המוסד לביטוח לאומי קובע את תושבותו של אדם לעניין חוק הביטוח הלאומי, חוק ביטוח בריאות
ממלכתי ולכל החוקים שהוא מיישם.
" תושב ישראל" הוא אדם שמרכז חייו בישראל ושהיעדרותו ממנה היא היעדרות ארעית בלבד.
 כדי שנוכל לקבוע את תושבותך ומעמדך, אתה מתבקש למלא את השאלון על כל פרטיו ולצרף הוכחות
ואישורים כנדרש.
כיצד יש להגיש את התביעה
 יש למלא את טופס התביעה על פי ההנחיות הרשומות בו ולחתום במקומות המסומנים.
 עליך לצרף אישורים נוספים על פי הנדרש בטופס התביעה.
 את התביעה בצירוף המסמכים הנוספים ניתן:
 למלא באופן מקוון באתר הביטוח הלאומי il.gov.btl.www ,ולשלוח אונליין עם המסמכים הנוספים לסניף
המטפל.
 למלא באופן ידני, לסרוק אותה יחד עם המסמכים הנוספים, ולשלוח באמצעות אתר האינטרנט/שליחת
מסמכים.
 לשלוח בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים.
 לשאלות ובירורים ניתן לפנות להתקשר למוקד 6050 *או 8812345-04 ,או לפנות באמצעות אתר האינטרנט..
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הביטוח והגבייה
ביטוח ובריאות
בל/ 628
שאלון זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחדנא למלא מספר ת.ז. ________________ עמוד 1 מתוך 4
)02.2023( 628 /בל
פרטים אישיים
פרטים על אודות השהייה בחו"ל – נא לציין את התקופה הכוללת ששהית בחו"ל לפי דרכון ישראלי או זר
פרטי חשבון הבנק של התובע
שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב
תאריך לידה
שנה חודש יום
תאריך עלייה
שנה חודש יום
מצב משפחתי נוכחי: רווק נשוי  ידוע בציבור* גרוש אלמן
* אם אינך מופיע כידוע בציבור במוסדנו, יש למלא גם טופס בל/107
מס' הילדים עד גיל 18 מתאריך
פרטי בן/בת הזוג
שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב
כתובת מגורים בישראל ופרטי התקשרות
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
דואר אלקטרוני טלפון קווי טלפון נייד
____________@_______________
אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים:
שם משפחה איש קשר שם פרטי איש קשר מס' זהות איש קשר
ס"ב
 אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים )הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני(, במקום דואר רגיל.
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי, יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת.
מען למכתבים אם שונה מהכתובת הרשומה למעלה
שם הנמען הנמען הוא:  הוריי  קרוביי  חבריי  מייצגי ____________
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
תקופה מדינה מטרה
מתאריך עד תאריך )הגירה, לימודים, עבודה או כל מטרה אחרת(
לשימוש חותמת קבלה
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
0 2 המסמך
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הביטוח והגבייה
אגף ביטוח ובריאות
1
2
שאלון לקביעת תושבות
לחוזר מחו"ל נא למלא מספר ת.ז. ________________ עמוד 2 מתוך 4
)02.2023( 628 /בל
פרטים על אודות החזרה לישראל
פרטים על השכלה, מקצוע ותעסוקה )סמן V במשבצת המתאימה או ענה כנדרש(
*מידע לצרכים סטטיסטיים בלבד.
פרטים על אודות ניתוק הקשר עם חו"ל –
נא פרט אלו פעולות ביצעת, המצביעות על כך שמרכז חייך בחו"ל הסתיים.
א. האם מכרת את נכסיך בחו"ל?  לא  כן, פרט אלו נכסים נמכרו והאם נותרו נכסים שטרם נמכרו:
_______________________________________________________________________________________
__
ב. האם סיימת את קשרי עבודתך בחו"ל?
 לא, האם אתה ממשיך לעבוד בחו"ל כשכיר או כעצמאי – מהו משלח ידך? ________________________________
 כן, פרט מתי הפסקת לעבוד והסיבה להפסקה )פיטורין, יציאה לפנסיה או אחר ( ___________________________
ג. האם פנית לגורמים במדינה שבה שהית בהודעה, בכתב על רצונך לעזוב את המדינה?
 לא, פרט מדוע _______________________________________________________________________
 כן, פרט לאלו גורמים פנית _______________________________________________________________
ד. האם גם בת הזוג גם סיימה לחיות בחו"ל ושבה עמך לארץ? כן  לא, פרט מדוע ________________________
ה. האם ילדיך סיימו את לימודיהם בחו"ל?  כן, מתאריך ___________  לא, פרט מדוע ___________________
 אין לי ילדים מתחת לגיל 18
ו. נא פרט אלו פעולות מהרשימה שלהלן עשית בחו"ל טרם שובך ארצה וצרף אישור מתאים:
 מכירת דירה, או סיום חוזה שכירות.- יש לצרף אסמכתאות
 מכירת רכוש )כלי רכב, תכולת בית כגון רהיטים, מכשירי חשמל(.- יש לצרף אסמכתאות
 עזיבת מקום עבודה, או סיום חוזה עבודה.
ז. נא פרט פעולות נוספות שעשית, אם ישנן, המצביעות על סיום מרכז חייך בחו"ל :______________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

א. מתי חזרת לישראל באופן קבוע? _________________________

ב. האם חזרת לארץ באמצעות משרד הקליטה או הסוכנות היהודית או כל גורם אחר ?
 לא  כן, ציין את שם הגוף המסייע וצרף אישור מתאים ________________________________________
ג. האם הבאת עמך מטען?
 לא, פרט הסיבה לכך ___________________________________________________________________
 כן, פרט מה כלול בו וצרף אישור מהמכס _____________________________________________________
ד. האם ילדיך עד גיל 18 משולבים במערכת החינוך?  לא, פרט מדוע ____________________________________
 כן,  אין לי ילדים מתחת לגיל 18
3
4
4נא למלא מספר ת.ז. ________________ עמוד 3 מתוך 4
)02.2023( 628 /בל
מגורים
פרטים על עבודה בארץ
פרטים על השכלה, מקצוע ותעסוקה )סמן V במשבצת המתאימה או ענה כנדרש(
*מידע לצרכים סטטיסטיים בלבד.
הצהרת כוונות - חובה למלא
פרטים על הכנסות בתקופת האבטלה )סמן V במשבצת המתאימה(
פרטי חשבון הבנק בישראל
האם בבעלותך חשבון בנק פעיל?  לא  כן
שם בעל החשבון שם הבנק שם הסניף וכתובתו מס' סניף מס' חשבון
א. האם אתה עובד כיום בארץ? לא  כן
 כשכיר – שם המפעל/המעסיק ______________________ מתאריך __________ צרף אישורים
 כעצמאי – מקצוע, התעסקות ________________________ מתאריך__________ צרף אישורים
ממוצע שעות לשבוע ____________ ממוצע הכנסה לחודש ______________
ב. האם יש לך חוזה עבודה בארץ? לא  כן, לתקופה מתאריך ________________ עד תאריך ___________
ג. האם עמדת בקשר עם מעסיקים בארץ למציאת עבודה לפני שובך לארץ?  לא  כן, ___________________
ד. אם אינך עובד, נא ציין ממתי ___________________ נא פרט מקורות מחייה :___________________________
א. פרט היכן אתה מתגורר כיום:  בדירתי  אצל הוריי  אצל ילדיי  אצל קרוביי  אצל חבריי  קיבוץ
 אחר, נא פרט _________________
ב. אם אינך גר בדירתך, נא ציין האם בכוונתך לרכוש דירה  לא  כן
ג. האם הדירה בבעלותך?  לא  כן
האם אתה משלם חשבונות?  חשמל  מים  טלפון  ארנונה  כן, מתאריך _________________
ד. האם הדירה בשכירות?  לא  כן
האם אתה משלם חשבונות?  חשמל  מים  טלפון  ארנונה  כן, מתאריך _________________
נא פרט נתונים נוספים שאינם באים לידי ביטוי בשאלון, אך לדעתך עשויים לסייע בקביעת מעמדך כמי שחזר לחיות
באופן קבוע בישראל:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6
8
8
7
8
5
8נא למלא מספר ת.ז. ________________ עמוד 4 מתוך 4
)02.2023( 628 /בל
הצהרה
לשימוש המוסד
שירותי בריאות – רישום לקופת חולים
אני מצהיר, כי מהתאריך שציינתי בסעיף 4 א' בשאלון, חזרתי לחיות בישראל באופן קבוע וכי סיימתי את מרכז חיי
בחו"ל.
אני החתום מטה, מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים. אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי
מייד על כל שינוי שיחול בנתונים שלי או של בני משפחתי.
ידוע לי, כי מסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים אשר יכולים להשפיע על הזכאות הם עברה על החוק ואדם
אשר מוסר פרטים לא נכונים במרמה או ביודעין, דינו קנס כספי או מאסר.

ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי.
במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה.
תאריך_______________ שם הפונה ______________________ חתימה _____________________
החלטת הסניף :
 תושב מתאריך _______________
 לא תושב מתאריך _______________
נימוקים – חובה על הפקיד לנמק את החלטתו – יש להתייחס לסממנים המצביעים על סיום מרכז החיים בחו"ל ביחד עם
סממנים המצביעים על העתקת מרכז החיים לארץ:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
תאריך _______________ שם החותם ותפקידו _____________________________ חתימה __________________
עבורי  כללית  לאומית  מאוחדת  מכבי
עבור בן/בת הזוג  כללית  לאומית  מאוחדת  מכבי
עבור הילדים  כללית  לאומית  מאוחדת  מכבי
10
9

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחו"ל (628)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלון לקביעת תושבות – לחוזר מחו"ל (628), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלון לקביעת תושבות – לחוזר מחו"ל (628). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלון לקביעת תושבות – לחוזר מחו"ל (628).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחו"ל (628)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » דמי ביטוח » טופס שאלון לקביעת תושבות – לחוזר מחו"ל (628)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלון לקביעת תושבות - לחוזר מחו"ל (628) להורדה

דילוג לתוכן