טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות להדפסה

מה זה טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות?

שם הטופס: שאלון מחלות ובעיות נפשיות - טופס ביטוח הכשרה

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. אבחנה לבעיה.
2. תאריך התחלת הבעיה.
3. מידע אודות טיפול תרופתי: האם יש טיפול תרופתי, ואם כן - פרטים אודות התרופות ומשך הטיפול.
4. טיפול עם פסיכיאטר: האם יש טיפול אצל פסיכיאטר, ואם כן - שם הרופא ותדירות.
5. ניסיונות התאבדות או מחשבות אובדניות ב-10 השנים האחרונות.
6. אשפוז בשל הבעיה ב-10 השנים האחרונות: שם הבית חולים, סיבה, משך האשפוז וסוג הטיפול.

מטרת הטופס:
המטרה העיקרית של הטופס היא לאסוף מידע רלוונטי אודות מחלות נפשיות ובעיות נפשיות של המבוטח או המועמד לביטוח, ולהבטיח כי הפרטים הנמסרים הם נכונים ומעודכנים. הטופס הוא חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח הכשרה, והמידע שנמסר ישמש כחלק מהערכת הסיכון והתמהיל הכללי של הביטוח.

סיכום:
הטופס "שאלון מחלות ובעיות נפשיות" הוא חלק מהצעה לביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק, והוא מכיל שאלות שמטרתן לאסוף מידע על מחלות נפשיות ובעיות נפשיות של המבוטח או המועמד לביטוח. הטופס משמש חלק מהערכת הסיכון והתמהיל הכללי של הביטוח, והמידע שנמסר בו ישמש גם להערכת ההתאמה של הפרט לתנאי הביטוח.

טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שאלון מחלות ובעיות נפשיות
בכל מקרה, יש להמציא אישור רפואי מפורט מהרופא המטפל הכולל: מועד גלוי,
אבחנה, מהלך הבעיה, אשפוזים, טפול ומצב כיום
שם המועמד: מספר זהות: שם סוכן:
שאלה תשובה
1 .מה האבחנה לבעיה ?
2 .ממתי הנך סובל/ת מבעיה זו ?
3 .האם הנך מטופל/ת תרופתית ? אם כן, נא לפרט אילו תרופות ומשך כמה
זמן הנך נוטל/ת אותן
4 .האם הנך מטופל/ת אצל פסיכיאטר ? אם כן, נא לפרט שם הרופא
ותדירות
5 .האם ב-10השנים האחרונות היו ניסיונות התאבדות או מחשבות אובדניות ?
אם כן, נא לפרט
6 .האם ב-10 השנים האחרונות אושפזת בשל בעיה זו? אם כן, נא לפרט את
שם ביה"ח, סיבה, משך האשפוז והטפול
הנני מצהיר/ה בזאת כי הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים.
ידוע לי כי שאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח.

תאריך שם המועמד/מבוטח מספר ת. זהות חתימה
אני, סוכן/סוכנת הבטוח:____________, מצהיר בזאת כי בתאריך: ___________ בשעה: _________ שאלתי
את המועמד לבטוח/המבוטח את כל השאלות המפורטות בשאלון לאחר שהבהרתי לו כי השאלון הינו חלק בלתי
נפרד ממסמכי ההצעה ואלו הן תשובותיו.

תאריך שם הסוכן/סוכנת הבטוח חתימה

Dummy Text

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הכשרה » ביטוח חיים וריסק » טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלון מחלות ובעיות נפשיות להורדה

דילוג לתוכן