תפריט
שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו או הפרעות נפשיות
מטרת הטופס: הטופס מיועד לאספקת מידע אודות מומים ו/או הפרעות נפשיות של מועמד לביטוח חיים בחברת ביטוח איילון.
שאלות וסעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המועמד מס' ת.ז.
2. תאריך לידה
3. מספר שאלון: 17
4. שם הסוכן
5. מספר פוליסה / הצעה
6. ציין מהי המחלה/הבעיה אשר אובחנה אצלך (בחירה מבין רשימה של הפרעות נפשיות ומומים)
7. מועד האבחנה
8. האם ניתן ו/או הומלץ על טיפול תרופתי (כן/לא)
9. האם קיימת הפרעה ביכולת לעבוד משרה מלאה (כן/לא)
10. מתי התקף האחרון (בחירה מבין 1 שנה, 3-10 שנים אחרונות, מעל 10 שנים)
11. האם אושפזת בשל הבעיה (כן/לא, ואם כן, יש לצרף דוח אשפוז)
12. האם קיימת נכות (כן/לא, ואם כן, יש לציין אחוזי נכות)
13. האם היה נסיון אובדני (כן/לא, ואם כן, יש לציין כמה נסיונות ואת השנים)
מספר טופס: 17
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
