טופס שאלון מספר 17 – שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלון מספר 17 – שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות להדפסה

מה זה טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות?

שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו או הפרעות נפשיות

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאספקת מידע אודות מומים ו/או הפרעות נפשיות של מועמד לביטוח חיים בחברת ביטוח איילון.

שאלות וסעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המועמד מס' ת.ז.
2. תאריך לידה
3. מספר שאלון: 17
4. שם הסוכן
5. מספר פוליסה / הצעה
6. ציין מהי המחלה/הבעיה אשר אובחנה אצלך (בחירה מבין רשימה של הפרעות נפשיות ומומים)
7. מועד האבחנה
8. האם ניתן ו/או הומלץ על טיפול תרופתי (כן/לא)
9. האם קיימת הפרעה ביכולת לעבוד משרה מלאה (כן/לא)
10. מתי התקף האחרון (בחירה מבין 1 שנה, 3-10 שנים אחרונות, מעל 10 שנים)
11. האם אושפזת בשל הבעיה (כן/לא, ואם כן, יש לצרף דוח אשפוז)
12. האם קיימת נכות (כן/לא, ואם כן, יש לציין אחוזי נכות)
13. האם היה נסיון אובדני (כן/לא, ואם כן, יש לציין כמה נסיונות ואת השנים)

מספר טופס: 17

טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

1 02 /2 21 22252/94799/ 1
שם המועמד מס' ת.ז. תאריך לידה
מספר שאלון : 17 שם הסוכן מספר פוליסה / הצעה
שאלון מומים /מחלות ו/או הפרעות נפשיות
השאלון מנוסח בגוף זכר לשם נוחות ומיועד לשני המינים
1 .ציין מהי המחלה/הבעיה אשר אובחנה אצלך:
א. 1 .דכאון מז'ורי דכאון מינורי
2 . חרדה
3 . הפרעה דו – קוטבית (מאניה דפרסיה)
4 .סכיזופרניה
5 .תסמונת פוסט טראומטית PTSD
6 .הפרעה טורדנית כפייתית OCD
7 .הפרעת אכילה (אנורקסיה /בולימיה)
8 . הפרעת מצב רוח
9 . אחר ___________________________________________________________________________
2 .מועד האבחנה ______________________
3 .ניתן ו/או הומלץ על טיפול תרופתי  כן  לא (פרט שם התרופה ) _______________________________________
4 .קיימת הפרעה ביכולת לעבוד משרה מלאה כן לא
5 .התקף אחרון היה בשנה האחרונה בין שנה ל – 3 שנים אחרונות בין 3-10 שנים אחרונות מעל 10 שנים
6 .האם אושפזת בשל הבעיה, אם כן יש לצרף דוח אשפוז כן לא
7 .האם קיימת נכות? כן לא, אם כן כמה אחוזי נכות? ________
8 .האם היה נסיון אובדני? כן לא
1.8 נסיון יחיד נסיונות חוזרים
2.8 ציין באלו שנים ______________
נא לצרף מכתב מרופא פסיכיאטר מטפל המפרט רשימת אבחנות וטיפולים
bht@ayalon-ins.co.il | www.ayalon-ins.co.il | 10957 .ד.ת, 5250606 ר״ג, 12 סילבר הלל אבא' רח, ביטוח איילון בית
הצהרה
אני החתום מטה המועמד לביטוח, מצהיר, מסכים ומתחייב בזה כי:
1 .כל המידע אשר נמסר על ידי בתשובות לשאלות החברה בטופס זה ובהצהרת הבריאות הנכללת במסגרתו, הינן מלאות, נכונות וכנות.
2 .ידוע לי כי המידע האמור מהווה מידע בעניין מהותי שיש בו כדי להשפיע על נכונות החברה לכרות את חוזה הביטוח ו/או קבלתי לכיסוי
הביטוחי בכלל ו/או בתנאים שבו, והוא מהווה בסיס להסכמת החברה לכריתת חוזה הביטוח בתנאים בו נכרת ובפרט לעניין דמי הביטוח
ותנאי הכיסוי הביטוחי.
3 .ידוע לי כי בהתאם לדין החל, מסירת תשובות שאינן מלאות וכנות, עלולה להשפיע על תשלום תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח על
פי חוזה הביטוח.
4 .ידוע לי שחוזה הביטוח יכנס לתוקף רק לאחר השלמת תהליך החיתום ואישור החברה על קבלתי לביטוח.
תאריך חתימת המועמד

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלון מספר 17 – שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלון מספר 17 – שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלון מספר 17 – שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות

פקס: 03-7569560
כתובת לשליחת מכתבים: אבא הלל סילבר 12 רמת גן
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, איילון ביטוח, ביטוח חיים
טופס קל » חברות ביטוח » איילון ביטוח » ביטוח חיים » טופס שאלון מספר 17 – שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלון מספר 17 - שאלון מומים ו / או הפרעות נפשיות להורדה

דילוג לתוכן