טופס שאלון תביעה – ביטוח בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלון תביעה – ביטוח בריאות להדפסה

מה זה טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות?

שם הטופס: טופס תביעה ביטוח בריאות AIG

מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לביטוח בריאות של AIG במקרה של מחלה או פציעה, על מנת לקבל פיצוי על פי תנאי הפוליסה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש פיצוי (שם, מספר זהות, כתובת, טלפונים).
2. פרטי האשפוז או הטיפול (שמות המוסדים, תאריכים).
3. פרטי אובדן כושר עבודה אם רלוונטי (תאריכים).
4. פרטים על תביעות אחרות או פיצויים אחרים בעקבות אותו אירוע או מחלה.
5. פרטי חשבון הבנק לצורך העברה בנקאית במידה והתביעה תוכר.

זוהי תביעה רגילה לביטוח בריאות ונדרש מילוי והגשה של מסמכים רפואיים כמו היסטוריית אבחנות, טופס ויתור על סודיות רפואית, וצילום מחאה או אסמכתא שמעידה על בעלות על חשבון בנק. המסמכים יש להעביר לחברת הביטוח על מנת לבחון את התביעה ולסקור את הזכאות לפיצוי על פי תנאי הפוליסה.

במידה והתביעה תוכר, הטיפול מתקדם בהעברת התביעה למחקר פנימי רפואי ובסיום המחקר, תוצאות והחלטות יישלחו למבוטח בדרך כלל באמצעות דואר אלקטרוני. הטופס מציין אפשרויות יצירת קשר עם החברה לשאלות או הבהרות נוספות.

נא לשים לב שקריאה ומילוי הטופס בדיוק מומלץ כדי להבטיח את הגשת התביעה בצורה נכונה ומדויקת.

טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

____________________________________________________________________________ השלמת מסמכים - ביטוח בריאות
הנדון: פרוט מידע ומסמכים
על מנת לאפשר לנו לטפל בה בצורה מקצועית ויעילה, נבקשך לפעול על פי ההנחיות המצוינות מטה.
מה עליי לעשות?
עליך למלא את טופס ההודעה המצורף ולהעבירו אלינו בצירוף המסמכים המפורטים בהמשך.
אלו מסמכים עליך לצרף?
מסמכים רפואיים הנוגעים לגילוי המחלה.
טופס ויתור על סודיות (מצ"ב) – חתום על ידך ועל ידי עד מהימן (רופא, אחות, עו"ד, עובד סוציאלי, פסיכולוג).
סיכום מידע רפואי מרופא/ת המשפחה (בקופת חולים מאוחדת – היסטוריית אבחנות).
צילום המחאה או אסמכתא המעידה על "בעלות על חשבון בנק" (לצורך העברה בנקאית אם התביעה תוכר).
לאן עליי לשלוח את המסמכים?
ניתן "להעלות" את המסמכים באמצעות "האזור האישי" באתר החברה: 5b6G09/t/il.co.aig.www
ניתן את המסמכים לכתובת לשלוח דואר אלקטרוני: il.co.aig@doc.claims
ניתן לשלוח את המסמכים לפקס: 9272442-03.
יש לציין על גבי כל אחד מהמסמכים את מס' התביעה כפי שמופיע בראש מכתב זה.
איך אדע שהמסמכים התקבלו בחברה?
המסמכים יסרקו תוך יום עבודה ממועד קבלתם בחברה. בסיום פעולת הסריקה תשלח אליך הודעת טקסט (SMS(
המאשרת את קבלתם.
מהו המשך התהליך?
עם קליטתם של מלוא המסמכים, תיבחן זכאותך לכיסוי ביטוחי, בהתאם לתנאי הפוליסה.
במידה וישנו כיסוי ביטוחי על פי הפוליסה, יתכן כי המסמכים הרפואיים שיומצאו לנו יועברו להיוועצות פנימית רפואית
לצורך בחינת הנזק הנטען.
במידת הצורך תתבקש להיבדק על ידי מומחה מטעמנו לצורך בחינת הנזק הנטען.____________________________________________________________________________ השלמת מסמכים - ביטוח בריאות
במידה והכל ברור ותקין:
נאשר זכאותך לתשלום לפיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה.
במידה וידרשו הבהרות ו/או מסמכים נוספים:
יישלח אליך מכתב בקשה להבהרות ו/או למסמכים נוספים, ככל שיהיה צורך בהם.
במידה ויתברר שאינך זכאי לכיסוי/תשלום בהתאם לתנאי הפוליסה:
ישלח אליך מכתב עם פירוט הסיבות שבגללן אינך זכאי לכיסוי או תשלום.
בכל מקרה, תשובה בכתב תשלח אליך תוך 30 ימים ממועד קבלת כל המסמכים.
בכל עת ניתן לפנות אלינו לבירוריםבדואר אלקטרוני : il.co.aig@claims
על מנת למצות את זכויותיך ולבחון הגשת תביעה גם בפוליסות נוספות בחברתנו, אנו מפנים אותך לאזור האישי
באתר החברה, בכתובת בו תוכל לצפות בכל הפוליסות שלך : 3UUE1/t/il.co.aig.www . וכן, לאתר המרכזי לאיתור
harb.cma.gov.il שכתובתו הביטוח מוצרי
הנך מוזמן לפנות לאתר החברה il.co.aig.www בכל עת, לצורך עיון במערכת הכללים של החברה לברור ויישוב תביעות
וטיפול בפניות הציבור.
בברכה,
מחלקת תביעות
איי.אי.ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ
לידיעתך, הודעות בדבר מהלך ברור התביעה ותוצאותיה, נשלחות בדרך כלל באמצעות דואר אלקטרוני. במידה וברצונך
לשנות את האופן בו תשלחנה ההודעות כאמור, יש ליצור קשר עם מוקד התביעות במספר: 9272300-03.שאלון תביעה (ביטוח בריאות)
בעל פוליסה
שם פרטי שם משפחה מס' זהות
כתובת אימ"ל
מגורים
טל׳ בבית טל׳ עבודה טל׳ נייד
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
תובע
שם פרטי שם משפחה מס' זהות
כתובת אימ"ל
מגורים
טל׳ בבית טל׳ עבודה טל׳ נייד
עיסוק/מקצוע שם מקום
העבודה
כתובת
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
אשפוז
המוסדות בהם אושפז התובע (יש לצרף אישורים)
שם המוסד מתאריך עד תאריך
שם המוסד מתאריך עד תאריך
שם המוסד מתאריך עד תאריך
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
אובדן כושר עבודה (יש לצרף אישורים)
מתאריך עד תאריך
מתאריך עד תאריך
מתאריך עד תאריךשאלון תביעה (ביטוח בריאות)
האם צפויים להתקבל תגמולים מן הגופים הבאים בעקבות תביעה זו?
מבטח אחר כן לא במידה וכן :
שם חברת
הביטוח
מס' פוליסה מס' תביעה
המוסד
לביטוח
לאומי?
כן לא במידה וכן
מס' תביעה:
מוסדות
אחרים/
רשויות אחרות?
כן לא פירוט:
האם הוגשה תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי? כן לא במידה וכן, נא לצרף אסמכתא
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
פרטי חשבון בנק של התובע לצורך העברה בנקאית במידה והתביעה תוכר)
בנק מס' סניף מס' חשבון
על מנת שנוכל להבטיח כי הטיפול בתביעה יהיה מדויק ויעיל, אנא אשר באמצעות חתימתך את נכונות הפרטים בשאלון זה.
אני מאשר בזאת כי כל הפרטים המופיעים בטופס זה הינם נכונים ומדויקים.
שם מלא ת"ז חתימה
במקרה והנפגע קטין (על האופוטרופוסים לחתום):
שם האב ת"ז חתימה
שם האב ת"ז חתימה
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
לשאלון זה מצורף טופס למילוי על ידי הרופא המטפל וכן טופס ויתור על סודיות רפואית אותו יש להעביר אלינו חתום
ומקורי יחד עם יתר המסמכים.

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלון תביעה – ביטוח בריאות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלון תביעה – ביטוח בריאות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלון תביעה – ביטוח בריאות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » חברת ביטוח AIG » ביטוח בריאות » טופס שאלון תביעה – ביטוח בריאות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלון תביעה - ביטוח בריאות להורדה

דילוג לתוכן