תפריט
שם הטופס: טופס ביטוח הכשרה - חיסכון פנסיוני - שאלון 1 - איש ציבור זר
מטרת הטופס: הטופס מיועד לאנשים זרים המבקשים למלא פרטים על עצמם ועל חייביהם, כחלק מתהליך ביטוח הכשרה וחיסכון פנסיוני.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מגורים ומהי זיקתך לישראל.
2. האם אתה תושב חוץ, ואם כן, האם אתה בעל תפקיד ציבורי בחו"ל בחמש השנים האחרונות.
3. האם יש לך בן משפחה או שותף עסקי שהוא בעל תפקיד ציבורי בחו"ל בחמש השנים האחרונות.
4. האם אתה פועל בשם תאגיד, ואם כן, האם אחד מבעלי השליטה בתאגיד הוא בעל תפקיד ציבורי בחו"ל בחמש השנים האחרונות.
5. האם למיטב ידיעתך המוטב למקרה מוות ו/או המוטב למקרה חיים הוא בעל תפקיד ציבורי בחו"ל בחמש השנים האחרונות.
שם הטופס: טופס ביטוח הכשרה - חיסכון פנסיוני - שאלון 1 - איש ציבור זר
חברה לביטוח בע״מ
www.hcsra.co.il | *3453 | 03-7960000 | 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
07/2021 גרסה
קוד מסמך 3275
שאלון
הטופס מנוסח בל
1
שון
איש ציבור זר
הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים וגברים. זכר ומיועד לנשים וגברים.
חלק א' – שאלון
1 .מהי זיקתך לישראל? מגורים עושה עליה משפחה עסקים עבודה דת אחר: _______________________
2 .האם אתה תושב חוץ? כן, שם המדינה _________________________ לא
אם התשובה היא חיובית, האם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות, כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם
תוארו שונה) (נא לסמן):
איני בעל תפקיד בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות ראש מדינה נשיא מדינה ראש עיר שופט חבר פרלמנט
חבר ממשלה קצין צבא בכיר קצין משטרה בכיר תפקיד ציבורי בכיר אחר, פרט: __________________________________
3 .האם יש לך בן משפחה* או שותף עסקי שהוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות? כן לא
אם התשובה היא חיובית, נא לסמן את תפקידו לפי הרשימה שלהלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה):
ראש מדינה נשיא מדינה ראש עיר שופט חבר פרלמנט חבר ממשלה קצין צבא בכיר קצין משטרה בכיר
תפקיד ציבורי בכיר אחר, פרט ________________________________ שם בעל תפקיד ציבורי ___________________________
4 .האם אתה פועל בשם תאגיד? כן לא
אם התשובה היא חיובית, האם אחד מבעלי השליטה בתאגיד הוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות, כמפורט להלן
(לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה) (נא לסמן):
לא, אינו בעל תפקיד ציבורי
ראש מדינה נשיא מדינה ראש עיר שופט חבר פרלמנט חבר ממשלה קצין צבא בכיר קצין משטרה בכיר
תפקיד ציבורי בכיר אחר, פרט: ____________________________________________________________________________
5 .האם למיטב ידיעתך המוטב למקרה מוות ו/או המוטב למקרה חיים (ככל שקיים) ו/או הנהנה (ככל שקיים) הינו בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ
לארץ בחמש השנים האחרונות? כן לא
אם התשובה חיובית, נא לסמן את תפקידו לפי הרשימה שלהלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה):
ראש מדינה נשיא מדינה ראש עיר שופט חבר פרלמנט חבר ממשלה קצין צבא בכיר קצין משטרה בכיר
תפקיד ציבורי בכיר אחר, פרט __________________________________ שם בעל תפקיד ציבורי _________________________
* בן זוג, אח, הורה, הורה הורה, צאצא או צאצא של בן הזוג, או בן זוגו של כל אחד מאלה.
חלק ב' – הצהרה
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל. ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה
שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7 לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס - 2000 ,מהווה עבירה פלילית.
תאריך: ____________ שם: ________________________ מס׳ ת״ז: ___________________ חתימת הלקוח: ✗________________
"איש ציבור" – איש ציבור זר או איש ציבור מקומי;
"איש ציבור זר" – תושב חוץ בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות, לרבות בן משפחה של תושב כאמור, או תאגיד המצוי בשליטתו או שותף עסקי של אחד מאלה;
"בן משפחה" – כהגדרתו בחוק ניירות ערך, התשכ״ח - 1968;
"תפקיד ציבורי בכיר" – לרבות ראש מדינה, נשיא מדינה, ראש עיר, שופט, חבר פרלמנט, חברי מפלגה בכירים, חבר ממשלה וקצין צבא או משטרה בכיר, נושאי משרה בכירים בחברות
ממשלתיות, בעלי תפקיד קבוע בארגונים בין-לאומיים או כל ממלא תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה;
Dummy Text
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
