טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 15 שאלון דרכי השתן להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 15 שאלון דרכי השתן להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן?

שם הטופס: שאלון מס' 15 - כליות ודרכי השתן

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד ומשמש להשלמת פרטים רפואיים בנושאי כליות ודרכי השתן עבור מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד.

סעיפים שנדרשים למילוי:

א. שאלון כליות ודרכי השתן:

1. ציון מתי התחלת לסבול מהמחלה/המום/התופעה.
2. ציון כמה התקפים היו והזן את תאריכי ההתקפים.
3. ציון תאריך ההתקף האחרון.
4. האם אושפזת בבית חולים עקב המחלה/המום/התופעה? אם כן, פרט את שם בית החולים, שנת האשפוז ומשך האשפוז, והטיפול שניתן.
5. מהו הטיפול הנוכחי שאתה מקבל.
6. מהי המחלה/המום/הבעיה הרפואית שאובחנה אצלך. אם המחלה/המום/התופעה פגעה בכליה אחת, ציין באיזו כליה.

ב. הצהרה:

המועמד/ת מצהיר/ה על נכונות ומילוי פרטים נכונים ומלאים. המועמד/ת מסכים/ה כי המידע המועבר עשוי לשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח ומאשר/ת את השימוש במידע לצורך פעילות קבוצת מגדל.

זהו טופס מילוי חשוב עבור המבוטחים כאשר מדובר בשאלות הקשורות לבעיות רפואיות בכליות ודרכי השתן, והמידע המועבר עלול לשפות על החלטת הצעת הביטוח או פעילות קשורה לביטוח בריאות וסיעוד.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 15 - כליות ודרכי השתן
א. שאלון כליות ודרכי השתן
2 .ציין מתי התחלת לסבול מהמחלה/המום/התופעה הנ"ל?
3 .ציין כמה התקפים היו לך? ציין את תאריכי ההתקפים:
4 .ציין תאריך ההתקף האחרון:
5 .האם אושפזת בבית חולים עקב המחלה/המום/התופעה? לא כן, פרט
וצרף מסמכים רפואיים במידה וישנם, שם בית החולים:
שנת אישפוז ומשך האישפוז:
הטיפול שניתן:
6 .מהו הטיפול הנוכחי שאתה מקבל?
1 .מהי המחלה/ המום/ הבעיה הרפואית אשר אובחנה אצלך?
(אם המחלה/המום/התופעה פגעה בכליה אחת, ציין באיזו כליה)
דלקות חוזרות בכליות ו/או בדרכי שתן
אבנים בכליות ו/או בדרכי כליה אחת שתי כליות
זיהום בדרכי השתן צניחת שלפוחית שתן
במידה וסימנת את אחת מהבעיות הרפואיות כמפורט לעיל:
האם תפקודי הכליות תקינים? כן לא - צרף בדיקת תפקודי כליות ושתן
מהשנה האחרונה כולל מכתב עדכני מנפרולוג מטפל.
רפלוקס דרכי השתן ציסטות בכליות אי ספיקת כליות
תסמונת נפרוטית דם /חלבון בשתן כליות פוליציסטיות
מום בכליה או מום אחר אחר:
האם הנך בעל כליה אחת? לא כן, פרט:
מולד תאונה מחלה תרומה אחר:
במידה וסימנת את אחת מהבעיות הרפואיות כמפורט לעיל , צרף בדיקת
תפקודי כליות ושתן מהשנה האחרונה כולל מכתב עדכני מנפרולוג מטפל.
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
0221
i[k
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 01118150101011218
)21. 8102 הר ודהמ (109202145: ט "קמ
15
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון כליות ודרכי השתן

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 15 שאלון דרכי השתן, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 15 שאלון דרכי השתן. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 15 שאלון דרכי השתן.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח בריאות וסיעוד » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 15 שאלון דרכי השתן

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 15 שאלון דרכי השתן להורדה

דילוג לתוכן