טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 18 שאלון FMF (תסמונת ים – תיכונית), גאוט וגושה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 18 שאלון FMF (תסמונת ים – תיכונית), גאוט וגושה להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - קרנות פנסיה - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים-תיכונית), גאוט וגושה

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ובו יש למלא פרטים רפואיים הנוגעים לתסמונת ים-תיכונית (FMF), גאוט וגושה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שאלה 7: ציון הטיפול הקבוע שנתקבל.
2. שאלה 8: האם בוצעו בדיקות תפקודי כליות ובדיקת שתן כללית בשנה האחרונה? (לא, נא לצרף תוצאות)
3. שאלה 9: האם קיימת פגיעה באיבר כלשהו עקב המחלה? (לא, פרט)

אחרי מילוי השאלות הרפואיות, ישנה הצהרה שנדרשת מהמבוטח/ת לחתימה, בה הם מאשרים את נכונות הפרטים שמלאו ומצהירים כי הפרטים הם מלאים ונכונים. הם מתרגמים למבוטחים שאם יתברר כי הצהרה זו אינה נכונה, יתקיימו הליך ייפוי על פי החוק.

בפסקה זו, הטופס בו יש למלא נקרא "טופס מגדל ביטוח - קרנות פנסיה - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים-תיכונית), גאוט וגושה". הטופס מתמקד בשאלות רפואיות הקשורות לתסמונת ים-תיכונית (FMF), גאוט וגושה, ובמיוחד מתבקשים פרטים על טיפולים, בדיקות רפואיות ופרטים נוספים הנדרשים להבנת המצב הרפואי של המבוטח/ת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 18 - FMF) תסמונת ים-תיכונית), גאוט וגושה
א. שאלון FMF) תסמונת ים-תיכונית), גאוט וגושה
7 .ציין מהו הטיפול הקבוע שאתה מקבל?
8 .האם בוצעו בדיקות תפקודי כליות ובדיקת שתן כללית בשנה האחרונה?
לא כן, נא לצרף תוצאות.
האם קיימת פגיעה באיבר כלשהו עקב המחלה? לא כן, פרט:
1 .ציין מה המחלה/המום/הבעיה הרפואית אשר אובחנה אצלך
2 .ציין מתי התגלתה המחלה?
3 .ציין כמה התקפים היו לך בשנה האחרונה?
4 .ציין מתי התרחש ההתקף האחרון?
5 .ציין כמה זמן בממוצע נמשך כל התקף?
6 .ציין מהו הטיפול או התרופה שאתה מקבל בזמן ההתקף?
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
6011
ik
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 01118180101011222
)21. 2202 הר ודהמ (109202145: ט "קמ
18
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון FMF) תסמונת ים-תיכונית), גאוט

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 18 שאלון FMF (תסמונת ים – תיכונית), גאוט וגושה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 18 שאלון FMF (תסמונת ים – תיכונית), גאוט וגושה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 18 שאלון FMF (תסמונת ים – תיכונית), גאוט וגושה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, מגדל ביטוח, קרנות פנסיה
טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » קרנות פנסיה » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 18 שאלון FMF (תסמונת ים – תיכונית), גאוט וגושה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 18 שאלון FMF (תסמונת ים - תיכונית), גאוט וגושה להורדה

דילוג לתוכן