טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 19 שאלון בעיות מפרקים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 19 שאלון בעיות מפרקים להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד ומשמש למילוי פרטים רפואיים בנושא בעיות מפרקים ועצמות לצורך ביטוח בריאות וסיעוד בחברת מגדל.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
2. שם הסוכן מספר הסוכן
3. מספר הסכם
4. פרטים רפואיים:
- ציון המחלה/המום/הבעיה הרפואית המאובחנת
- מידע על בעיות במפרק כגון שחיקה, פריקה, ניתוחים, נכות, וכדומה
- ציון מתי הבעיה נגלתה
- מידע אם המבוטח נמצא במעקב או מקבל טיפול רפואי
5. הצהרה וחתימה: המבוטח מצהיר על נכונותו לספק את המידע הנדרש ומסכים לשימוש במידע לצורך ביטוח בריאות וסיעוד בחברת מגדל.

שאלון מס' 19 - בעיות מפרקים ועצמות

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 19 - בעיות מפרקים ועצמות
א. שאלון בעיות מפרקים ועצמות
1 .ציין מהי המחלה/ המום/ הבעיה הרפואית אשר אובחנה אצלך?
כתף ימין כתף שמאל מרפק ימין מרפק שמאל שורש כף-יד ימין שורש כף-יד שמאל
מפרק ירך ימין מפרק ירך שמאל קרסול ימין קרסול שמאל אחר:
2 .ציין מה הבעיה במפרק? שחיקה
פריקה, תאריך הפריקה: האם כיום המצב תקין? לא כן, פרט:
אחר:
ניתוח, תאריך הניתוח: האם כיום המצב תקין? לא כן, פרט:
האם נקבעה נכות? לא כן - יש למלא שאלון נכות מספר 23
מחלות מפרקים, צרף מכתב עדכני מהרופא המטפל, הכולל הערכה למפרקים פגועים, מצב תפקוד יומיומי והטיפול הניתן.
3 .ציין מתי התגלתה הבעיה
4 .האם אתה נמצא במעקב או מקבל טיפול מכל סוג שהוא עבור המחלה/המום/הבעיה הרפואית? לא כן, במידה וכן יש לפרט:
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
5211
ik
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 01118190101011218
)21. 8102 הר ודהמ (109202145: ט "קמ
19
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון בעיות מפרקים ועצמות

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 19 שאלון בעיות מפרקים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 19 שאלון בעיות מפרקים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 19 שאלון בעיות מפרקים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח בריאות וסיעוד » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 19 שאלון בעיות מפרקים

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 19 שאלון בעיות מפרקים להורדה

דילוג לתוכן