טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים-2. שאלון מערכת הלב

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים והמטרה היא למלא את השאלון על מנת להשלים את הפרטים הרפואיים הנדרשים לצורך דיווח ומעקב בקשר לבעיות רפואיות הקשורות למערכת הלב. השאלות בטופס מתייחסות להיסטוריה רפואית של המבוטח בנוגע לבעיות לב.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. ציון מהי המחלה/המום/הבעיה הרפואית אשר אובחנה אצל המבוטח.
2. הצהרה על הצרכה במעקב רפואי או טיפול תרופתי.
3. מספר התקפים ב-12 החודשים האחרונים.
4. האם נעדרת מעבודתך עקב בעיה רפואית? אם כן, לציין מגבלת הזמן.
5. האם המבוטח אושפז בבית חולים עקב בעיה לבבית?
6. הצהרה ואישור במעמד המשטר הרפואי הנמסר.

פסקת סיכום:
טופס "שאלון מערכת הלב" הוא טופס מגדל ביטוח שמיועד לנשים וגברים למילוי. הטופס מכיל שאלות הנוגעות להיסטוריה הרפואית של המבוטח בנוגע לבעיות רפואיות של מערכת הלב. המטרה היא לאסוף מידע רפואי הנדרש לצורך דיווח ומעקב בנוגע לבעיות לבביות ומערכת הלב. הטופס כולל שאלות הנוגעות למחלות קשורות ללב, תקפים, אישפוזים וטיפול רפואי.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 2 - מערכת הלב
א. שאלון מערכת הלב
1 .ציין מהי המחלה/ המום/ הבעיה הרפואית אשר אובחנה אצלך?
כאבים בחזה /אנגינה פקטוריס התקף לב/ אוטם בשריר הלב שינויים בקצב הלב צנתור מכל סוג הפרעה לבבית אחרת - פרט:
במידה וסימנת את אחת הבעיות הרפואיות כמפורט לעיל ,נא צרף מכתב עדכני מרופא קרדיולוג
מחלה במסתמי הלב מום בלב קרדיומיופטיה פרי/מיוקרדיטיס פלפיטציות פרפור פרוזדורים / הפרעות קצב השתלת קוצב לב
טיפול בצריבה להפרעות קצב אי ספיקת לב
במידה וסימנת את אחת הבעיות הרפואיות כמפורט לעיל נא צרף מכתב עדכני מרופא קרדיולוג ואקו לב אחרון
2 .ציין באיזה גיל אובחנה הבעיה?
3 .ציין מה מספר התקפים ב- 12 החודשים האחרונים?
4 .האם נעדרת מעבודתך עקב הבעיה הרפואית שציינת ב5 -השנים האחרונות? לא כן אם כן, ציין למשך כמה זמן נעדרת מעבודתך:
5 .האם אתה נמצא במעקב ו/או מטופל תרופתית? לא כן, פרט וצרף מסמכים רפואיים
6 .האם אושפזת בבית חולים עקב בעיית לב? לא כן, פרט וצרף מסמכים רפואיים
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
9211
iTk
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 0111820101011218
)21. 8102 הר ודהמ (109202145: ט "קמ
2
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון מערכת הלב

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח בריאות וסיעוד » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 2 שאלון מערכת הלב / לחץ דם להורדה

דילוג לתוכן