טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 27 שאלון מערכת הרבייה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 27 שאלון מערכת הרבייה להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים ומשמש להשלמת פרטים רפואיים במערכת הרבייה לצורך הצעת ביטוח בריאות וביטוח חיים, וכולל מגוון שאלות שקשורות לבעיות רפואיות שונות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
2. שם הסוכן מספר הסוכן מספר הסכם
3. שאלון מערכת הרבייה, שכולל מספר שאלות לגברים ונשים:
- שד (גם אצל גברים)
- רחם (לנשים בלבד)
- שחלות (לנשים בלבד)
- פרטי הטיפול שניתן ומסמכים רפואיים (לנשים בלבד)
- מערכת מין זכר (לגברים בלבד)
4. הצהרה של המועמד המאשר את נכונות הפרטים ומבין שטופס זה חלק מהצעת הביטוח.

סך הכל, הטופס מספק מידע רפואי חיוני למטרת הביטוח הבריאות והחיים, ומכיל שאלות הנוגעות לבעיות רפואיות שונות על מנת להעריך את המצב הרפואי של המבוטחים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 27 - מערכת הרבייה
א. שאלון מערכת הרבייה
ציין מהי הבעיה הרפואית שאובחנה לך:
1 .לנשים ולגברים: שד (גם אצל גברים):
זיהומים גידול ממאיר גידול שפיר/ציסטה, נא לצרף מסמכים
2 .לנשים בלבד: רחם:
גידול ממאיר גידול שפיר/ציסטה אנדומטריוזיס דימומים ללא קשר למחזור זיהומים כעת בהריון ניתוח קיסרי
מעל 3 הפלות בעיות פוריות מיומה הריון מחוץ לרחם צניחת רחם, נרתיק, שלפוחית השתן ו/או מעי הגס, נא לצרף מסמכים
ציין באיזה גיל אובחנה הבעיה הרפואית:
3 .לנשים בלבד: שחלות:
ימין: פוליציסטיות גידול ממאיר גידול שפיר/ציסטה הפרעה מסוג אחר/נא לצרף מסמכים רפואיים כולל בדיקה היסטולוגית
אחר:
שמאל: פוליציסטיות גידול ממאיר גידול שפיר/ציסטה הפרעה מסוג אחר/נא לצרף מסמכים רפואיים כולל בדיקה היסטולוגית
אחר:
פרט מהו הטיפול שניתן לך וצרף מסמכים רפואיים:
4 .לגברים בלבד: מערכת מין זכר:
אשך טמיר גידול אשך ממאיר גידול אשך שפיר וריקוצלה הידרוצלה היפוספדיאס הפרעות פוריות וזרע, נא לצרף מסמכים
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
0311
ik
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 01118270101011218
)21. 8102 הר ודהמ (109202145: ט "קמ
27
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון מערכת הרבייה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 27 שאלון מערכת הרבייה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 27 שאלון מערכת הרבייה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 27 שאלון מערכת הרבייה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח בריאות וסיעוד » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 27 שאלון מערכת הרבייה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 27 שאלון מערכת הרבייה להורדה

דילוג לתוכן