טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס) להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29. שאלון כבד וצהבת הפטיטיס

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, להשלמת פרטים רפואיים קשורים לבעיות בכבד וצהבת (הפטיטיס) עבור ביטוח בריאות וסיעוד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. הצגת שם המבוטח הראשי / העמית, מספר תעודת הזהות, שם הסוכן, מספר הסוכן ומספר הסכם.
2. מילוי שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס):
- ציון המחלה/המום/הבעיה הרפואית ממנה המבוטח סובל.
- האם יש צורך לצרף מכתב עדכני מרופא מטפל ותוצאות בדיקות תפקודי כבד וסרולוגיה.
- אם מדובר בכבד שומני, צריך לצרף בדיקות תפקודי כבד עדכניות.
- שאלה אם צהבת ילודים עדיין קיימת, ואם כן, צריך לצרף מכתב עדכני מרופא ילדים ותוצאות תפקודי כבד.
- ציון באיזה גיל התגלתה הבעיה.
- האם המבוטח מטופל תרופתית, ואם כן, יש לפרט את הטיפול הניתן.
- אם עברו בדיקות נוספות (פיברו-סקאן, אולטרסאונד בטן, CT בטן, MRI בטן), יש לסמן את סוג הבדיקה ולצרף את התוצאות.
3. הצהרה: המועמד מצהיר על נכונות הפרטים שמילא, על הבנתו שהשאלון חלק מהצעת הביטוח וכי פרטים מטעמו חשובים להחלטת החברה.

כך, הטופס "שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)" מיועד לנשים וגברים לצורך השלמת פרטים רפואיים הקשורים לבעיות בכבד וצהבת, עבור ביטוח בריאות וסיעוד. המילוי מחייב מילוי פרטים אישיים, מידע רפואי, תוצאות בדיקות וצהרה כי הפרטים הוזנו בצורה נכונה ומלאה, וכי המידע ישמש לצורך החלטת החברה בנוגע להצעת הביטוח.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 29 - כבד וצהבת (הפטיטיס)
א. שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)
1 .ציין מהי המחלה/המום/הבעיה הרפואית ממנה אתה סובל:
צהבת A צהבת B צהבת C צהבת D צהבת E שחמת הכבד מחלת כבד אחרת:
יש לצרף מכתב עדכני מרופא מטפל כולל תוצאות של בדיקת תפקודי כבד וסרולוגיה להפטיטיס עדכנית.
כבד שומני - צרף בדיקות תפקודי כבד עדכנית.
צהבת ילודים, האם הבעיה עדיין קיימת לא כן - צרף מכתב עדכני מרופא ילדים כולל תפקודי כבד.
2 .ציין באיזה גיל התגלתה הבעיה?
3 .האם אתה מטופל / טופלת תרופתית? לא כן - פרט מהו הטיפול הניתן:
4 .במידה ועברת את אחת מהבדיקות הבאות, סמן את סוג הבדיקה וצרף את התוצאות:
פיברו - סקאן ביופסיית כבד אולטרסאונד בטן CT בטן MRI בטן
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
8111
ik
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 01118290101011218
)21. 8102 הר ודהמ (109202145: ט "קמ
29
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח בריאות וסיעוד » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29 שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס) להורדה

דילוג לתוכן