תפריט
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 29. שאלון כבד וצהבת הפטיטיס
מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, להשלמת פרטים רפואיים קשורים לבעיות בכבד וצהבת (הפטיטיס) עבור ביטוח בריאות וסיעוד.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. הצגת שם המבוטח הראשי / העמית, מספר תעודת הזהות, שם הסוכן, מספר הסוכן ומספר הסכם.
2. מילוי שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס):
- ציון המחלה/המום/הבעיה הרפואית ממנה המבוטח סובל.
- האם יש צורך לצרף מכתב עדכני מרופא מטפל ותוצאות בדיקות תפקודי כבד וסרולוגיה.
- אם מדובר בכבד שומני, צריך לצרף בדיקות תפקודי כבד עדכניות.
- שאלה אם צהבת ילודים עדיין קיימת, ואם כן, צריך לצרף מכתב עדכני מרופא ילדים ותוצאות תפקודי כבד.
- ציון באיזה גיל התגלתה הבעיה.
- האם המבוטח מטופל תרופתית, ואם כן, יש לפרט את הטיפול הניתן.
- אם עברו בדיקות נוספות (פיברו-סקאן, אולטרסאונד בטן, CT בטן, MRI בטן), יש לסמן את סוג הבדיקה ולצרף את התוצאות.
3. הצהרה: המועמד מצהיר על נכונות הפרטים שמילא, על הבנתו שהשאלון חלק מהצעת הביטוח וכי פרטים מטעמו חשובים להחלטת החברה.
כך, הטופס "שאלון כבד וצהבת (הפטיטיס)" מיועד לנשים וגברים לצורך השלמת פרטים רפואיים הקשורים לבעיות בכבד וצהבת, עבור ביטוח בריאות וסיעוד. המילוי מחייב מילוי פרטים אישיים, מידע רפואי, תוצאות בדיקות וצהרה כי הפרטים הוזנו בצורה נכונה ומלאה, וכי המידע ישמש לצורך החלטת החברה בנוגע להצעת הביטוח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
