טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 7 שאלון סוכרת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 7 שאלון סוכרת להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - שאלון מס' 7 - סוכרת

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ונוצר במטרה למילוי פרטים רפואיים בנוגע למחלת הסוכרת של המבוטח/המועמד.

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. סוג הסוכרת ממנה המבוטח/המועמד סובל.
2. סוג הטיפול בסוכרת.
3. גיל ההתקף הראשון של הסוכרת ותאריך גילוי המחלה.
4. פגיעות באברי מטרה.
5. רמת הסוכר בדם ותוצאות נתונים רפואיים נוספים.
6. אושפוז בבית חולים עקב המחלה/המום/הבעיה הרפואית.
7. מעקב או טיפול נוסף למחלה/המום/הבעיה הרפואית.
8. הצהרה אישית על נכונות ומדיניות המידע.

בפסקה אחת: הטופס הנ"ל הוא שאלון מס' 7 בטופסי המילוי להשלמת פרטים רפואיים בטופסי מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד. מטרתו היא לאסוף פרטים רפואיים על המבוטח/המועמד הנוגעים למחלת הסוכרת. הטופס מכיל שאלות על סוג הסוכרת, הטיפול, היסטוריה רפואית, פרטי אשפוז וטיפול קיים, ודרישה להצהרה אישית על נכונות ומדיניות המידע.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 7 - סוכרת
א. שאלון סוכרת
1 .ציין מה סוג הסוכרת ממנה אתה סובל:
סוכרת סוג 1 סוכרת סוג 2 טרום סוכרת LADA סוכרת הריונית סוכרת תפלה/אינסיפידוס (יש לצרף מסמך רפואי)
2 .סוג הטיפול: סוכרת מטופלת באינסולין סוכרת מטופלת בתרופות סוכרת מטופלת בתרופות ואינסולין סוכרת מטופלת בדיאטה
3 .ציין באיזה גיל הופיע ההתקף הראשון: תאריך גילוי המחלה:
4 .האם אתה סובל מפגיעת אברי מטרה הבאים:
עיניים לב וכלי דם כליות ירידה בתחושה ברגליים זיהומים, כיב או כריתה בגפיים אחר
5 .ציין מהי רמת הסוכר בדם: רמת HBA1C ב- 3 החודשים האחרונים: חלבון בשתן:
פרט מדידות אחרונות של לחץ דם ציין ערכי כולסטרול ציין ערכי טריגלצירידים
ערכי HDL
6 .האם אושפזת בבית חולים עקב המחלה/המום/הבעיה הרפואית? לא כן, אם כן פרט וצרף מסמכים רפואיים במידה וישנם:
7 .האם אתה נמצא במעקב או מקבל טיפול מכל סוג שהוא עבור המחלה/המום/הבעיה הרפואית?
לא כן, יש לפרט:
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
1311
i!k
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 0111870101011222
)21. 2202 הר ודהמ (109202145: ט "קמ
7
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון סוכרת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 7 שאלון סוכרת, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 7 שאלון סוכרת. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 7 שאלון סוכרת.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח בריאות וסיעוד » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים – 7 שאלון סוכרת

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 7 שאלון סוכרת להורדה

דילוג לתוכן