טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים להדפסה

מה זה טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים?

שם הטופס: שאלון מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים

תוכן הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ומתבצע מילויו בעט. המטרה היא להשלים פרטים רפואיים על מנת לסייע בהצעת ביטוח בריאות וביטוח סיעוד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המבוטח הראשי / העמית
2. מספר זהות
3. שם הסוכן
4. מספר הסוכן
5. מספר הסכם
6. שאלון מס' 12 - אף-אוזן-גרון:
- שאלות על בעיות רפואיות באף, אוזן וגרון, כולל תאריך התקף אחרון, תופעות נוספות או ניתוחים.
- שאלות על היסטוריה רפואית וניתוחים קשורים.

מטרת הטופס: הטופס מטרתו לסייע לביטוח בריאות וסיעוד לאמץ המבוטחים/העמיתים בהשלמת פרטים רפואיים, כדי להתאים את ההצעה לצרכיהם המדויקים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח הראשי / העמית מספר זהות
שם הסוכן מספר הסוכן
מספר הסכם
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
שאלון להשלמת פרטים רפואיים
שאלון מס' 12 - אף-אוזן-גרון
א. שאלון אף-אוזן-גרון
סינוסיטיס, תאריך התקף אחרון:
2 .תופעה אחרת/ניתוח אחר? לא כן, פרט וצרף מכתב עדכני מרופא אא"ג
המטפל:
3 .באיזה גיל התגלתה הבעיה הרפואית אשר ציינת?
4 .האם עברת ניתוח בשל הבעיה הרפואית שציינת? לא כן
באיזה גיל:
במידה ומדובר בניתוח כפתורים באוזניים, האם קיימת ירידה בשמיעה? לא כן
5 .האם הבעיה שציינת עדיין קיימת? לא כן - צרף מכתב מרופא אא"ג
1 .ציין מהי הבעיה הרפואית אשר אובחנה אצלך?
שקדים שקד שלישי פוליפים
יבלות במיתרי הקול בעיית נחירות
ליקוי שמיעה כתוצאה מ: מום מולד טנטון פציעה
גיל ורטיגו
כפתורים באוזניים ניתוח מחיצת אף ניתוח פלסטי באף
תסמונת דום נשימה בשינה - נא צרף מכתב עדכני מרופא מטפל
נוזלים באוזניים/דלקות אוזניים חוזרות
חתימה
מספר
זהות
שם המועמד/
תאריך העמית
ב. הצהרה
אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמלאתי לעיל נכונים ומלאים, ולא החסרתי פרטים העשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח חיים/בריאות/קרן
פנסיה עבורי. כמו כן אני מצהיר כי ידוע לי ששאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מהצעתי לפוליסת ביטוח חיים/בריאות/בקשתי להצטרפות לקרן פנסיה, ובכפוף לרשום בה וידוע לי
שאם הצהרתי זו אינה נכונה באופן מלא או חלקי, אזי בהתקיים התנאים הקבועים בחוק, בחוזה הביטוח התשמ"א - 1981 / תקנון הקרן, תהיה החברה פטורה מכל חוב על-פי
הפוליסה / התכנית ולא ישולם לי או לשאירי/יורשי/מוטבי סכום כלשהו.
אני החתום מטה מאשר בזאת שהמידע שנמסר על-ידי לקבוצת מגדל, נמסר מרצוני ובהסכמתי וכי ידוע לי כי המידע והנתונים שמסרתי ואמסור וכל עדכון שלהם, בין שנמסר
על-ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לקבוצת מגדל באופן אחר, יישמרו במאגרי מידע ממוכנים או אחרים של קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמם. אני מסכים כי המידע האמור ישמש את
קבוצת מגדל ו/או גורם מטעמה לצורך פעילותה.
קבוצת מגדל בבקשה זו משמעה - מגדל אחזקות ביטוח ופיננסים בע"מ וכן כל גוף ו/או חברה הנשלטים על-ידה, במישרין או בעקיפין.
חתימת המועמד
תאריך לביטוח/העמית
^
0121
iWk
קוד מסמך: 118 עמוד 1 מתוך 1 דפים 01118120101011222
)21. 2202 הר ודהמ (109202145 ט "קמ
12
מגדל חברה לביטוח בע"מ | מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
שאלונים: שאלון אף-אוזן-גרון

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » ביטוח בריאות וסיעוד » טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שאלונים להשלמת פרטים רפואיים להורדה

דילוג לתוכן