טופס שיחזור ניתוחי של האוזן להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס שיחזור ניתוחי של האוזן. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס שיחזור ניתוחי של האוזן להדפסה

מה זה טופס שיחזור ניתוחי של האוזן?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי אף אוזן גרון וכירורגיה של ראש וצוואר - שיחזור ניתוחי האוזן.

תוכן ומטרת הטופס:
הטופס הוא הסכמה לביצוע ניתוח שיחזור על אפרכסת האוזן, תעלת השמע החיצונית ו/או אוזן תיכונה. הטופס מכיל את הסכמת החולה לביצוע הניתוח, תיאור הניתוח והשתל המתוכנן, הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הניתוח, האפשרויות המקורות לשחזור, הסכמה להרדמה מקומית או כללית, ואחריות הרופא והמוסד לביצוע הניתוח בהתאם לנהלים והוראות המוסד ולחוק.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה.
2. פרטיות החולה.
3. תיאור מהות הניתוח המתוכנן.
4. הסכמת החולה לביצוע הניתוח.
5. סיכונים וסיבוכים אפשריים של הניתוח.
6. אפשרויות לשחזור והסבר על כל אחת מהן.
7. הסכמה להרדמה מקומית או כללית.
8. אחריות הרופא והמוסד.

טופס שיחזור ניתוחי של האוזן חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס שיחזור ניתוחי של האוזן מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס שיחזור ניתוחי של האוזן הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס שיחזור ניתוחי של האוזן להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ט' 0000/ספטמבר 2013
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
טופס הסכמה: שיחזור ניתוחי של האוזן
* אפרכסת האוזן / תעלת שמע חיצונית ו/או אוזן תיכונה
תיקון/שחזור ניתוחי של האוזן מתבצע במקרים של חסר מולד, חסימה/היצרות של תעלת השמע החיצונית, חבלות, עיוותים, גידולים
או לצורך תיקון קוסמטי. לעיתים יש צורך בביצוע התיקון במספר שלבים ניתוחיים.
הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית או כללית.
שם החולה:
שם משפחה ש ם פ ר ט י ש ם ה א ב ת . ז .
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר
שם משפחה שם פרטי
על ניתוח
פרט מהות הניתוח כולל חלק האוזן המנותח, שימוש בשתלים וסוג השתל המתוכנן:
באוזן ימין/שמאל/שתי האוזניים ) להלן: "הניתוח העיקרי"(.
הוסברו לי התוצאות המקווות ומגבלות יכולת התיקון/השחזור בניתוח והצורך האפשרי בביצוע התיקון במספר שלבים ניתוחיים. כמו
כן הוסברו לי אפשרויות השחזור באמצעות שתל סחוס עצמוני או משתל סינטטי. כמו כן הוסברה לי החלופה לשחזור באמצעות תותב.
הוסברו לי היתרונות והחסרונות בכל שיטה.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הניתוח העיקרי לרבות כאב ואי נוחות, במקרה של תיקון/שחזור
באפרכסת עלול להיות שינוי בתחושה באפרכסת.
הובהר לי כי בכל מקרה של ניתוח באוזן החיצונית, תוותרנה צלקות מאחורי האפרכסת ובכל מקרה של לקיחת שתל סחוס מהצלעות
תוותרנה צלקות גם באזור בית החזה, ממקום נטילת הסחוס. צורת הצלקות תלויה בסוג העור שלי ובתכונות הריפוי שלו. קיימים מקרים
בהם תתפתחנה באזור צלקות קלואידיות )צלקות עבות ובולטות(.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הניתוח העיקרי, לרבות: זיהום, דימום, ירידה בשמיעה, סחרחורת, טינטון, פגיעה
בעצב הפנים, עד כדי שיתוק של עצב הפנים , ירידה בחוש הטעם.
במקרים של ניתוח באפרכסת הסיבוך של זיהום עלול לגרום לאובדן עור ו/או סחוס וחוסר תחושה בעור האפרכסות.
כמו כן, הוסבר לי שייתכנו גם סיבוכים באזור ממנו נלקח השתל, לרבות: זיהום, דימום, חזה אוויר ושקע באזור קשת הצלעות. במקרה
של שימוש במשתל סינתטי, קיימת אפשרות של דחיית השתל.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה, כי קיימת אפשרות שבמהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את
היקפו, לשנותו, או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא
ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים
או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי המוסד יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים
של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה, והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה, שעלול
לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
הוסבר לי שבמידה והניתוח מתבצע בהרדמה כללית, הסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים העיקריים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד, וכי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקים בידי אדם מסוים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
תאריך שעה חתימת החולה
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה
בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רישיון
* מחק/י את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס שיחזור ניתוחי של האוזן?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס שיחזור ניתוחי של האוזן, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס שיחזור ניתוחי של האוזן. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס שיחזור ניתוחי של האוזן.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס שיחזור ניתוחי של האוזן

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס שיחזור ניתוחי של האוזן להורדה

דילוג לתוכן