טופס תביעה לגימלה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לגימלה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לגימלה להדפסה

מה זה טופס תביעה לגימלה?

שם הטופס: טופס נציבות שירות המדינה - פרישה, גמלאות ופניסה - תביעה לגימלה

מטרת הטופס:
טופס זה משמש לעובדים שפרשו משירותם בשירות המדינה בישראל ומבקשים להגיש תביעה לקבלת גמלאות לפי חוק שירות המדינה (גמלאות) ולפי חוקי השיקום. הטופס מאפשר לעובד לציין את הפרטים האישיים שלו, פרטים על בן/בת הזוג, ומידע אודות ילדים וגם אודות זכויות נוספות כגון פרטי שכר ותקופות עבודה בשירות המדינה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים על התובע/ת
2. פרטים על בן/בת הזוג
3. מידע אודות ילדים
4. בחירת סעיף בין אפשרויות לגבי ההתקבלות לקצבה
5. מידע אודות זכאות לפנסיה או שכר בגוף ציבורי
6. זכאות לקצבת ביטוח לאומי
7. פרטים אודות החלוקה של הקצבה
8. בחירת אפשרות על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים
9. כל דברים נוספים שקשורים לתוכן של התביעה

שים לב שהטופס מתייחס גם לכלל העונשים הצפויים במקרה של הגשת פרטים כחוקיים ונכונים.

טופס תביעה לגימלה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה לגימלה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לגימלה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה לגימלה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

מדינת ישראל
תביעה לגמלה
לפי חוק שירות המדינה )גמלאות( ]נוסח משולב[, התש"ל-1970
הטופס ימולא ב-2 עותקים על-ידי העובד/ת הפורש/ת
מהשירות ויישלח באמצעות משרדו אל הממונה על תשלום
גמלאות, החשב הכללי. ציין/י X במשבצות המתאימות.
בהתאם לסעיף 42(א( לחוק הנ"ל, הנני מגיש/ה תביעה לגמלה.
1 .הפרטים
על התובע/ת
שם משפחה שם פרטי מספר זהות תאריך לידה השם הקודם
שנה חודש יום )אם שונה(
ס"ב
המצב המשפחתי )לרבות ידוע/ה בציבור( סיבת הפרישה תאריך הפרישה דואר אלקטרוני
שנה חודש יום
 נשוי/אה  גרוש/ה  רווק/ה  אלמן/ה
_____
רחוב / ת"ד מס' בית יישוב מיקוד טלפון נייח טלפון נייד
2 .פרטים
על בן/ת
הזוג
שם בן/ת הזוג מספר זהות תאריך לידה בן/ת הזוג עובד/ת
במקום _________
 לא עובד/ת
קצבת
ביטוח
לאומי
מקבל/ת
קצבה
שנה חודש יום
ס"ב  כן
 לא
 כן
 לא
3 .ילדים

ילדים למטה מגיל 20( או עד גיל 21 אם משרת)ים( בצה"ל(, בכלל זה ילד/ה חורג/ת, ילד/ה מאומץ/ת, ונכד/ה שכל פרנסתו/ה
עליו )לרבות ילדים מעל גיל הנ"ל שאין להם הכנסה כדי מחייתם ואינם מסוגלים לכלכל עצמם מבחינה בריאותית. לגבי
האחרונים יש לציין הסיבה בטור הערות ולצרף אישור רפואי(. במקרה של נכד/ה שכל פרנסתו/ה על התובע/ת לציין זאת בטור
הערות.
שם הילד/ה מספר זהות תאריך הלידה האם
משתכר/ת
האם
לומד/ת
הערות
שנה חודש יום
ס"ב
ס"ב
ס"ב
ס"ב
4 . אבקש להיוון )להמיר לתשלום חד פעמי(_______אחוזים מקצבתי )מותר עד %25( )לאחר 6 שנים אחזור לקבל קצבה מלאה(.
הבהרה: בקשה בכתב להיוון אפשר להגיש עד 24 חודשים ממועד הפרישה מן השירות. יודגש, כי לא ניתן להחזיר היוון ששולם.
לתשומת הלב: בהיוון %25( או נמוך יותר( מהקצבה תופחת הקצבה במשך 6 שנים ב-%25( או באחוז אחר שהיוון( כפי שקצבה זו
משתנית מזמן לזמן במשך תקופה של 6 השנים. לפיכך אם הקצבה עולה - גם ההפחתה עקב ההיוון גדלה במקביל.
5 . אני מקבל/ת/או צפוי/ה לקבל /שכר בעד שירותי בגוף ציבורי ששמו__________ )נא לצרף תלוש שכר(.
אני מקבל או צפוי לקבל פנסיה בעד שירותי בגוף ציבורי ששמו____________ )לרבות תשלום שנעשה על-ידי קרן
פנסיה. נא לצרף תלוש שכר(.
הבהרה: על-פי תקנה 3 לחוק שירות המדינה )גמלאות(, על מקבל המשכורת/הקצבה מגוף ציבורי, חלה החובה לדווח ביוזמתו על
הכנסתו הנוספת מגוף ציבורי בצירוף תלוש שכר וזאת מעבר לביצוע תיאום מס.
6 . אני זכאי/ת לפי חוק הביטוח הלאומי ]נוסח משולב[, התשכ"ח-1968,לקצבת:
 זקנה  שאיר  נכות כללית  פגיעה בעבודה  פוליו  אחר___________________
.7 
אני עובד/ת שפרש/ה לקצבה וחזר/ה לשירות ובשעת חזרתי לשירות הצהרתי/לא הצהרתי בכתב כי בחרתי בזכויות לפי סעיף 24
לחוק, היינו ביטלתי/ לא ביטלתי את זכותי לקצבה הראשונה על מנת שתקופת שירותי הקודמת תצורף לתקופת שירותי החוזרת.
8 . קיים צו שיפוטי המורה על חלוקת הקצבה ביני לבין בן/בת זוגי__________. )יש לצרף צו המורה על חלוקת הקצבה באחוזים בין
בני הזוג(.
9 . אני זכאי/ת לשתי קצבאות פרישה בגין עבודתי במשרדים_________________________.
110 . בגלל עילת פרישתי מן השירות קיבלתי/ יש לי זכות תביעה מצד שלישי לפי פקודת הנזיקין האזרחיים או לפי חוק פיצויים
לנפגעי תאונות דרכים )במקרה שנגרמה חבלה או נכות כל שהיא( - לציין על התאונה:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
)אם אין מקום - צרף/י דף (.
ידוע/ה לי כי על-פי סעיף 60 לחוק אני חייב/ת להגיש כל עזרה לאוצר המדינה למימוש זכותו לשיפוי מצד ג'
11  יש לי זכות תביעה לפיצויי נזיקין מאוצר המדינה על-פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, ועל כן יש לי זכות ברירה לקבלת
הפיצויים האמורים או לקבלת גמלאות על-פי חוק הגמלאות.
אני בוחר/ת )סמן/י את המתאים וחתום לידו(
____________________ לקבל הפיצויים הנ"ל, ובמקרה זה אהיה זכאי/ת לגמלאות;
____________________ לקבל הפיצויים הנ"ל, ובמקרה זה לא אהיה זכאי/ת לקבלת הפיצויים;
____________________ אינני בוחר/ת עדיין בזכות הברירה הנ"ל ולאחר מתן פסק הדין בעניין תביעת הפיצויים הנ"ל
אחליט אם לקבל פיצויים כנ"ל מהמדינה או גמלאות; והיה אם אחליט לקבל פיצויים כנ"ל,
ייחשבו כל תשלומי הגמלאות כמפרעה ע"ח פיצויי הנזקים אשר יוחזרו מיד במזומנים לאוצר
המדינה או יקוזזו מסכום הפיצויים האמורים.
12 . אני זכאי/ת לקצבה לפי פרק ב' של חוק שירות המדינה )גמלאות( ולתגמולים לפי חוקי השיקום*, ואני בוחר/ת בקצבה לפי פרק
ב' של חוק שירות המדינה )גמלאות( ו-%25 מהתגמולים לפי חוקי השיקום ואת כל שאר הזכויות המגיעות לפיהם, וברור לי כי
על-ידי כך אני מוותר/ת על %75 מהתגמולים לפי חוקי השיקום. אני מקבל/ת גמלה לפי חוק השיקום: * חוק
__________________שם הקרוב בגללו ניתנת הגמלה __________מספרו הצבאי ________________מספר התיק )בגוף
המשלם לפי חוק השיקום(:____________________ )מתייחס למקרה של קבלת הגמלה לפי חוק זה ולפי חוקי השיקום עקב
מאורע אחד(.
13 . אני זכאי/ת - שלא עקב מאורע אחד- לגמלה לפי חוק זה ולגמלה לפי חוקי השיקום, ולכן אני זכאי לקבל את שתי הגמלאות גם יחד.
בידיעת העונשים הצפויים בעד עבירות לפי סעיפים 53 ו-106 לחוק שירות המדינה )גמלאות( ]נוסח משולב[, התש"ל-1970 ,הריני מצהיר/ה
בזה שהפרטים והידיעות שמסרתי לעיל הם נכונים ושלמים. ידוע לי כי עלי להודיע לממונה על תשלום הגימלאות על כל השינויים שיחולו
ביחס לנרשם בטופס תביעה לגמלה.
תאריך____/_______/_______ חתימת העובד/ת התובע/ת______________
 אני מבקש/ת להעביר את קצבתי לחשבוני בבנק לפי הטופס המצורף.
אימות הפרטים על-ידי האחראי/ת במשרד בו עבד/ה העובד/ת עד לפרישתו/ה.
הריני מצהיר/ה בזה שהפרטים בתביעה אומתו על-ידי ולאחר בדיקת המסמכים והתעודות.
הפרט המסמך לפיו אומת מספר המסמך תאריכו
מס' הזהות
תאריך הלידה
בן/ת הזוג
ילדים
שם החותם/ת______________________ תפקידו/ה________________________ חתימה__________________
למילוי על-ידי שוטר/ת או סוהר/ת בלבד שעליהם חלות הוראות הסעיפים 78 ו-81 לחוק שירות המדינה )גמלאות(
)במקרה של פיטורין מחמת נכות של %35 ומעלה, המזכים גם לתגמולים לפי חוק הנכים לצה"ל(.
14 .אני בוחר/ת:
( א( בקצבה לפי סעיף 78(ב()1 )לחוק, היינו קצבה בשיעור הנקבע בסעיף 20(א( לחוק שירות המדינה )גמלאות(, ו-%25 מהתגמולים לפי
חוק הנכים לצה"ל.
או
( ב( בקצבה לפי סעיף 78(ב()2 )לחוק, היינו קצבה בשיעור של %25 מהמשכורת הקובעת,ומלוא התגמולים המגיעים על-פי חוק הנכים
לצה"ל.
הצהרה בידיעת העונשים הצפויים בעד עבירות לפי סעיפים 53 ו-106 לחוק שירות המדינה )גמלאות(, הריני מצהיר/ה שהפרטים והידיעות
שמסרתי לעיל הם נכונים.
תאריך____/____/_____ חתימת התובע/ת_____________________________
* חוקי השיקום הם:
1 .חוק הנכים )תגמולים ושיקום(, התש"ט-1949 .3 .חוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד-1954 .
2 .חוק משפחות החיילים שנספו במערכה )תגמולים ושיקום(, התש"י-1950 4 .חוק תגמולים לנפגעי איבה )תיקון(, התשל"ג-1973.
מדף 2850( 15/2()ח/ע(
2

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לגימלה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לגימלה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לגימלה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לגימלה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לגימלה

פקס: 074-7699588
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב קפלן 3, קריית בן גוריון, ת"ד 34076, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לגימלה להורדה

דילוג לתוכן