טופס תביעה לגמלה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לגמלה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לגמלה להדפסה

מה זה טופס תביעה לגמלה?

טופס: טופס משרד החינוך - פרישה לגמלאות - תביעה לגמלה

מטרת הטופס:
הטופס המצוי כאן הוא טופס משרד החינוך שמשמש להגשת תביעה לקבלת גמלה לפי חוק שירות המדינה (גמלאות) וחוקי השיקום הרלוונטיים. הטופס מיועד לעובדים שפרשו מהשירות ומתאים למספר סיבות לפרישה ובהתאם להכנסותם וזכויותיהם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של העובד/ת, כולל תאריך לידה, שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, תאריך הפרישה, דואר אלקטרוני, מצב משפחתי, כתובת ופרטי טלפון.
2. פרטים אודות בן/בת הזוג, כולל שם, מספר זהות, האם הוא/היא עובד/ת, ובמקום עבודתו/ה.
3. פרטים אודות הילדים של העובד/ת, כולל שם, תאריך לידה, האם הם נמצאים בלמידה או עובדים, ובמקרים מסוימים - סיבת הפרישה של בן/בת הזוג או ילד.
4. בקשה להיוון (המרת קצבה לתשלום חד פעמי) והגדרת האחוז הרצוי להיוון.
5. מידע אודות השכר המקבל או הצפוי לקבל מגוף ציבורי ששירת בו העובד/ת.
6. פרטים אודות זכאותו/ה לקצבה לפי חוק הביטוח הלאומי והתביעה לקבלת גמלה לפי חוקי השיקום, אם יש זכאות כזו.
7. בחירה בין קצבה לפי חוק שירות המדינה (גמלאות) ותגמולים לפי חוקי השיקום, והפרטים הרלוונטיים לכל אופציה.
8. הצהרה אודות ידיעת העונשים הצפויים במקרה של עב

טופס תביעה לגמלה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה לגמלה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לגמלה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה לגמלה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

מדינת ישראל עמוד 1 מתוך 2
תביעה לגמלה
לפי חוק שירות המדינה (גמלאות) [נוסח משולב], התש"ל-1970
הטופס ימולא ב-2 עותקים על-ידי העובד/ת הפורש/ת
מהשירות ויישלח באמצעות משרדו אל הממונה על תשלום
גמלאות, החשב הכללי. ציין/י X במשבצות המתאימות.
בהתאם לסעיף 42)א) לחוק הנ"ל, הנני מגיש/ה תביעה לגמלה.
תאריך לידה השם הקודם
שנה חודש יום (אם שונה)
שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב
תאריך הפרישה דואר אלקטרוני
שנה חודש יום
המצב המשפחתי (לרבות ידוע/ה בציבור) סיבת הפרישה
… נשוי/אה … גרוש/ה … רווק/ה … אלמן/ה
_____…
רחוב / ת"ד מס' בית יישוב מיקוד טלפון נייח טלפון נייד

1 .הפרטים
על התובע/ת
תאריך לידה מקבל/ת
קצבה
קצבת
ביטוח
שנה חודש יום לאומי
שם בן/ת הזוג מספר זהות
… כן
… לא
… כן
… לא
בן/ת הזוג עובד/ת
במקום _________
… לא עובד/ת
ס"ב
2 .פרטים
על בן/ת
הזוג
ילדים למטה מגיל 20) או עד גיל 21 אם משרת(ים) בצה"ל), בכלל זה ילד/ה חורג/ת, ילד/ה מאומץ/ת, ונכד/ה שכל פרנסתו/ה
עליו (לרבות ילדים מעל גיל הנ"ל שאין להם הכנסה כדי מחייתם ואינם מסוגלים לכלכל עצמם מבחינה בריאותית. לגבי
הערות. האחרונים יש לציין הסיבה בטור הערות ולצרף אישור רפואי). במקרה של נכד/ה שכל פרנסתו/ה על התובע/ת לציין זאת בטור
תאריך הלידה האם הערות
לומד/ת
האם
משתכר/ת
שנה חודש יום
שם הילד/ה מספר זהות
ס"ב
ס"ב
ס"ב
ס"ב
3 .ילדים

הבהרה: בקשה בכתב להיוון אפשר להגיש עד 24 חודשים ממועד הפרישה מן השירות. יודגש, כי לא ניתן להחזיר היוון ששולם. אבקש להיוון (להמיר לתשלום חד פעמי)_______אחוזים מקצבתי (מותר עד %25) (לאחר 6 שנים אחזור לקבל קצבה מלאה).
משתנית מזמן לזמן במשך תקופה של 6 השנים. לפיכך אם הקצבה עולה - גם ההפחתה עקב ההיוון גדלה במקביל. לתשומת הלב: בהיוון %25) או נמוך יותר) מהקצבה תופחת הקצבה במשך 6 שנים ב-%25) או באחוז אחר שהיוון) כפי שקצבה זו
… .4
… אני מקבל/ת/או צפוי/ה לקבל /שכר בעד שירותי בגוף ציבורי ששמו________________________ (נא לצרף תלוש שכר).
… אני מקבל/ת או צפוי/ה לקבל פנסיה בעד שירותי בגוף ציבורי ששמו_______________________ (לרבות תשלום שנעשה
על-ידי קרן פנסיה. נא לצרף תלוש שכר).
הבהרה: על-פי תקנה 3 לחוק שירות המדינה (גמלאות), על מקבל/ת המשכורת/הקצבה מגוף ציבורי, חלה החובה לדווח
ביוזמתו/ה על הכנסתו/ה הנוספת מגוף ציבורי בצירוף תלוש שכר וזאת מעבר לביצוע תיאום מס.
… .5
אני זכאי/ת לפי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח-1968,לקצבת:
… זקנה … שאיר … נכות כללית … פגיעה בעבודה … פוליו … אחר___________________
… .6
אני עובד/ת שפרש/ה לקצבה וחזר/ה לשירות ובשעת חזרתי לשירות הצהרתי/לא הצהרתי בכתב כי בחרתי בזכויות לפי סעיף 24
7 … .לחוק, היינו ביטלתי/ לא ביטלתי את זכותי לקצבה הראשונה על מנת שתקופת שירותי הקודמת תצורף לתקופת שירותי החוזרת.
קיים צו שיפוטי המורה על חלוקת הקצבה ביני לבין בן/בת זוגי__________. (יש לצרף צו המורה על חלוקת הקצבה באחוזים בין
בני הזוג).
… .8
1 עמוד 2 מתוך 2
9 … .אני זכאי/ת לשתי קצבאות פרישה בגין עבודתי במשרדים_________________________.
בגלל עילת פרישתי מן השירות קיבלתי/ יש לי זכות תביעה מצד שלישי לפי פקודת הנזיקין האזרחיים או לפי חוק פיצויים
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ לנפגעי תאונות דרכים (במקרה שנגרמה חבלה או נכות כל שהיא) - לציין על התאונה:
ידוע/ה לי כי על-פי סעיף 60 לחוק אני חייב/ת להגיש כל עזרה לאוצר המדינה למימוש זכותו לשיפוי מצד ג'. (אם אין מקום - צרף/י דף ). ___________________________________________________________________________________________
… .10
יש לי זכות תביעה לפיצויי נזיקין מאוצר המדינה על-פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, ועל כן יש לי זכות ברירה לקבלת
הפיצויים האמורים או לקבלת גמלאות על-פי חוק הגמלאות.
אני בוחר/ת (סמן/י את המתאים וחתום לידו)
____________________… לקבל הפיצויים הנ"ל, ובמקרה זה אהיה זכאי/ת לגמלאות;
____________________… לקבל הפיצויים הנ"ל, ובמקרה זה לא אהיה זכאי/ת לקבלת הפיצויים;
אחליט אם לקבל פיצויים כנ"ל מהמדינה או גמלאות; והיה אם אחליט לקבל פיצויים כנ"ל, ____________________… אינני בוחר/ת עדיין בזכות הברירה הנ"ל ולאחר מתן פסק הדין בעניין תביעת הפיצויים הנ"ל
המדינה או יקוזזו מסכום הפיצויים האמורים. ייחשבו כל תשלומי הגמלאות כמפרעה ע"ח פיצויי הנזקים אשר יוחזרו מיד במזומנים לאוצר
… 11
אני זכאי/ת לקצבה לפי פרק ב' של חוק שירות המדינה (גמלאות) ולתגמולים לפי חוקי השיקום*, ואני בוחר/ת בקצבה לפי פרק
ב' של חוק שירות המדינה (גמלאות) ו-%25 מהתגמולים לפי חוקי השיקום ואת כל שאר הזכויות המגיעות לפיהם, וברור לי כי
על-ידי כך אני מוותר/ת על %75 מהתגמולים לפי חוקי השיקום. אני מקבל/ת גמלה לפי חוק השיקום: * חוק
__________________שם הקרוב בגללו ניתנת הגמלה __________מספרו הצבאי ________________מספר התיק (בגוף
המשלם לפי חוק השיקום):____________________ (מתייחס למקרה של קבלת הגמלה לפי חוק זה ולפי חוקי השיקום עקב
מאורע אחד).
… .12
אני זכאי/ת- שלא עקב מאורע אחד- לגמלה לפי חוקזה ולגמלהלפי חוקי השיקום, ולכן אני זכאי/ת לקבל את שתי הגמלאות גם
יחד.
… .13
בידיעת העונשים הצפויים בעד עבירות לפי סעיפים 53 ו-106 לחוק שירות המדינה (גמלאות) [נוסח משולב], התש"ל-1970 ,הריני מצהיר/ה בזה
שהפרטים והידיעות שמסרתי לעיל הם נכונים ושלמים. ידוע לי כי עלי להודיע לממונה על תשלום הגמלאות על כל השינויים שיחולו ביחס לנרשם
בטופס תביעה לגמלה.
תאריך____/_______/_______ חתימת העובד/ת התובע/ת______________
… אני מבקש/ת להעביר את קצבתי לחשבוני בבנק לפי הטופס המצורף.
אימות הפרטים על-ידי האחראי/ת במשרד בו עבד/ה העובד/ת עד לפרישתו/ה.
הריני מצהיר/ה בזה שהפרטים בתביעה אומתו על-ידי ולאחר בדיקת המסמכים והתעודות.
הפרט המסמך לפיו אומת מספר המסמך תאריכו
מס' הזהות
תאריך הלידה
בן/ת הזוג
ילדים
שם החותם/ת______________________ תפקידו/ה________________________ חתימה__________________
למילוי על-ידי שוטר/ת או סוהר/ת בלבד שעליהם חלות הוראות הסעיפים 78 ו-81 לחוק שירות המדינה (גמלאות)
(במקרה של פיטורין מחמת נכות של %35 ומעלה, המזכים גם לתגמולים לפי חוק הנכים לצה"ל).
14 .אני בוחר/ת:
חוק הנכים לצה"ל. … (א) בקצבה לפי סעיף 78)ב)(1 (לחוק, היינו קצבה בשיעור הנקבע בסעיף 20)א) לחוק שירות המדינה (גמלאות), ו-%25 מהתגמולים לפי
או
לצה"ל. … (ב) בקצבה לפי סעיף 78)ב)(2 (לחוק, היינו קצבה בשיעור של %25 מהמשכורת הקובעת,ומלוא התגמולים המגיעים על-פי חוק הנכים
הצהרה בידיעת העונשים הצפויים בעד עבירות לפי סעיפים 53 ו-106 לחוק שירות המדינה (גמלאות), הריני מצהיר/ה שהפרטים והידיעות
שמסרתי לעיל הם נכונים.
תאריך____/____/_____ חתימת התובע/ת_____________________________
* חוקי השיקום הם:
2 .חוק משפחות החיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום), התש"י-1950 4 .חוק תגמולים לנפגעי איבה (תיקון), התשל"ג-1973 .1 .חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התש"ט-1949 .3 .חוק נכי המלחמה בנאצים, התשי"ד-1954 .
מדף 2850) 15/2)(ח/ע)
2

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לגמלה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לגמלה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לגמלה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לגמלה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לגמלה

פקס: 073-3931601
כתובת לשליחת מכתבים: רח' דבורה הנביאה 2, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לגמלה להורדה

דילוג לתוכן