תפריט
טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - אסירי ציון הרוגי מלכות - תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון 5904 (10.2019 5904)
מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לדיון מחדש בדרגת נכות על ידי אסיר ציון 5904 עקב החמרה במצבו.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר זהות
- כתובת מגורים ופרטי התקשרות
- טלפון קווי וטלפון נייד
- דואר אלקטרוני (אם רלוונטי)
- פרטי איש קשר אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם של התובע
2. החלק המרכזי של התביעה:
- תאריך מהווה שנה חודש יום
- שם משפחה ושם פרטי של המבוטח
- הצהרה שמדובר בחבר בקופת חולים מסוימת
- הצהרה של המוסד לביטוח לאומי בנוגע לסודיות הרפואית
- חתימת המבוטח
3. פרטי החשבון הבנקאי של המוסמך לקבלת הגמלה:
- שמות בעלי החשבון
- שם הבנק
- שם הסניף/כתובתו
- מספר סניף
- מספר חשבון
- ת.ז. של השותף לחשבון (אם רלוונטי)
4. הצהרה וחתימת מקבל הגמלה:
- המבוטח מוותר על הסודיות הרפואית שלו ומספק מידע רפואי רלוונטי
- חתימת המבוטח
כמו כן, נדרש לצרף לטופס את אישור החמרה מרופא שמוסמך לכך בקופת חולים.
ניתן להגיש את התביעה באחת משלוש הדרכים:
1. באופן ידני על נייר ולשלוח אותה בדואר או להגיע איתה לסניף המקומי של המוסד לביטוח לאומי.
2. לסרוק את התביעה והמסמכים הנוספים ולשלוח אותם באמצעות האתר האינטרנט של המוסד.
3. לשלוח בפקס או בתיבת השירות של הסניף המקומי של המוסד.
במידה ויש שינויים בפרטי ההתקשרות, על התובע להודיע למוסד לביטוח לאומי תוך 30 יום מרגע השינוי.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
