טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904) להדפסה

מה זה טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904)?

טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - אסירי ציון הרוגי מלכות - תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון 5904 (10.2019 5904)

מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לדיון מחדש בדרגת נכות על ידי אסיר ציון 5904 עקב החמרה במצבו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע:
- שם משפחה ושם פרטי
- מספר זהות
- כתובת מגורים ופרטי התקשרות
- טלפון קווי וטלפון נייד
- דואר אלקטרוני (אם רלוונטי)
- פרטי איש קשר אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם של התובע

2. החלק המרכזי של התביעה:
- תאריך מהווה שנה חודש יום
- שם משפחה ושם פרטי של המבוטח
- הצהרה שמדובר בחבר בקופת חולים מסוימת
- הצהרה של המוסד לביטוח לאומי בנוגע לסודיות הרפואית
- חתימת המבוטח

3. פרטי החשבון הבנקאי של המוסמך לקבלת הגמלה:
- שמות בעלי החשבון
- שם הבנק
- שם הסניף/כתובתו
- מספר סניף
- מספר חשבון
- ת.ז. של השותף לחשבון (אם רלוונטי)

4. הצהרה וחתימת מקבל הגמלה:
- המבוטח מוותר על הסודיות הרפואית שלו ומספק מידע רפואי רלוונטי
- חתימת המבוטח

כמו כן, נדרש לצרף לטופס את אישור החמרה מרופא שמוסמך לכך בקופת חולים.

ניתן להגיש את התביעה באחת משלוש הדרכים:
1. באופן ידני על נייר ולשלוח אותה בדואר או להגיע איתה לסניף המקומי של המוסד לביטוח לאומי.
2. לסרוק את התביעה והמסמכים הנוספים ולשלוח אותם באמצעות האתר האינטרנט של המוסד.
3. לשלוח בפקס או בתיבת השירות של הסניף המקומי של המוסד.

במידה ויש שינויים בפרטי ההתקשרות, על התובע להודיע למוסד לביטוח לאומי תוך 30 יום מרגע השינוי.

טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

( 10.2019 5904 ) /בל

תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36) החמרה במצב)

חובה לצרף לטופס זה
אישור על החמרה מרופא שמוסמך לכך בקופת חולים, על פי רשימת רופאים הנמצאת בקופות
החולים.

כיצד יש להגיש את התביעה
לידיעתך – הוועדה אינה מוסמכת לקבוע דרגת נכות, על סמך תקנה 36 ,בעד התקופה שקדמה
למועד הגשת התביעה.
את התביעה בצירוף המסמכים הנוספים ניתן:
• למלא באופן ידני, לסרוק אותה עם יחד המסמכים הנוספים, ולשלוח באמצעות אתר
האינטרנט/שליחת מסמכים .
• לשלוח בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים .
לשאלות ובירורים ניתן לפנות להתקשר למוקד 6050 *או 8812345-04 ,או לפנות באמצעות אתר
. www.btl.gov.il.האינטרנט

חובה לחתום על טופס התביעה

המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אסירי ציון

טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
בל/ 5904
( 10.2019 5904 ) /בל
פרטי התובע
הצהרה
פרטי חשבון הבנק של התובע

שם משפחה

שם פרטי מספר זהות
ס"ב

כתובת (הרשומה במשרד הפנים) ופרטי התקשרות
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

טלפון קווי

טלפון נייד

דואר אלקטרוני

_______________@________________
אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים:
שם משפחה איש קשר שם פרטי איש קשר מס' זהות איש קשר
ס"ב

אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים (הודעות טקסט – SMS,דואר אלקטרוני), במקום דואר רגיל.
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי, יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת
מבקש לדון מחדש בדרגת נכותי בשל החמרה במצבי כתוצאה מהמאסר מתאריך ______________________
מצ"ב אישור שחלה החמרה במצבי, מרופא שמוסמך לכך בקופת חולים.
מבקש לדון מחדש בדרגת נכותי, עקב החמרה בפגיעות הבאות:
_______________________________________ ________________________________
_______________________________________ ________________________________

שמות בעלי החשבון

שם הבנק שם הסניף/כתובתו מס' סניף מספר חשבון

אני השותף לחשבון הבנק של ת"ז __________________ שם _______________ מתחייב להשתמש בכספי הגמלה
שיופקו לחשבון, בעבור מקבל הגמלה.
אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון, ולדאוג
להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים
ומיופי הכוח, במהלך תקופת הזכאות ו לאחריה.
אני מסכים, שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום
אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
תאריך___________ חתימת מקבל הגמלה _______________ חתימות השותפים לחשבון ________________

אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים. ידוע לי, שמסירת פרטים לא
נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה
ע"י העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר. ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה
זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך .יום 30
ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי.
במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה.
תאריך______________ חתימת התובע _____________________
חותמת קבלה

לשימוש
פנימי
בלבד
(סריקה)

מס' זהות / דרכ ון

דפים
סוג
המסמך

1
3
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אסירי ציון
תביעה לדיון מחדש
לפי תקנה 36) החמרה במצב)
2
( 10.2019 5904 ) /בל
פרטים אישיים

קוד גמלה

18

מספר זהות/דרכון

תאריך תביעה

שנה חודש יום

שם משפחה

שם פרטי

חבר בקופת חולים

כללית מאוחדת מכבי לאומית אחר _________________

הצהרה

המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אסירי ציון

חותמת קבלה
אני הח"מ, שפרטיי האישיים מופיעים בטופס זה, מוותר על הסודיות הרפואית שלי ומבקש בזה למסור
למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו או כל
מידע אחר שיידרש על ידם או כל מסמך רפואי או שיקומי או פסיכיאטרי אודותיי.

תאריך _____________________ חתימת המבוטח ____________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » אסירי ציון / הרוגי מלכות » טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לדיון מחדש עקב החמרה במצב של אסיר ציון (5904) להורדה

דילוג לתוכן