טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים להדפסה

מה זה טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים?

שם הטופס: טופס מועצה מקומית דייר חנא - ביטוח לאומי - תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים מביטוח לאומי. המבוטח מבקש לבדוק מחדש את אחוזי הנכות שלו ואת זכאותו לקצבת נכות ולקצבת שירותים מיוחדים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים: כולל שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, כתובת, טלפון, דואר אלקטרוני, הצהרת אי-הסכמה לקבל הודעות בערוצים הדיגיטליים.

2. סעיף המתייחס לבחירת רופא או הסכמה לקביעת מצב רפואי ללא נוכחות.

3. הצהרה על הידע וההסכמה לשימוש במידע הרפואי והפרטי של המבוטח.

4. הצהרה על ידי המבוטח בפרטים שהוזנו ועל כל שינוי בהם במידת הצורך.

5. הסרת הסודיות הרפואית על ידי המבוטח, מאפשרת למוסד לביטוח לאומי לקבל מידע רפואי בגינו.

שים לב שהטופס מיועד לנשים וגברים כאחד ומתייחס למבוטחים המבקשים להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים מביטוח לאומי.

טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

עמוד 1 מתוך 3
( 02.2019 7850) /בל
פרטי המבקש
נימוקי הנכה לבקשה לבדיקה מחדש
יש לפרט את השינויים שחלו במצבך הרפואי מאז הבדיקה הקודמת ולצרף אישורים רפואיים עדכניים ומפורטים

שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב

האם אתה שוהה עכשיו או שהיית בחצי שנה האחרונה במוסד? לא , כן פרט________________
כתובת (הרשומה במשרד הפנים)
רחוב תא/ דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

טלפון קווי

טלפון נייד

דואר אלקטרוני

_______________@________________

אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים
(הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני), במקום דואר רגיל
מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)
רחוב תא/ דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

חותמת קבלה

לשימוש
פנימי
בלבד
(סריקה )

' מס / זהות דרכון

דפים
סוג
המסמך

המוסד לביטוח לאומי
מנהל הגמלאות
ביטוח נכות
2
1
בקשה לבדיקה מחדש
למקבל קצבת שירותים
מיוחדים .
טופס זה מנוסח בלשון אך זכר פונה לנשים ולגברים כאחד
לידיעתך, בקשה זו יכולה לגרום לשינוי באחוזי הנכות ולהשפיע על זכאותך לקצבת נכות ולקצבת שירותים
מיוחדים ( לרבות הפחתתם ).
עמוד 2 מתוך 3
( 02.2019 7850) /בל
פרטי הסכמההמבקש לקביעת רופא ללא נוכחות – חתום אם אינך מעוניין להיבדק ע"י רופא

הצהרה

אני מסכים ש בזה רופא יקבע את מצבי הרפואי ו אחוזי נכותי לפי מסמכים בלבד ומבלי לזמן אותי לבדיקה רפואית .
לי ידוע שלמרות זו יהיה עלי להתייצב לבדיקה אם הרופא ידרוש .זאת
________________________ ________________________
תאריך חתימת התובע

אני החתום מטה בעתו גמלת שירותים מיוחדים, ומצהיר כל כי ,בזה הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם
נכונים ומלאים. ידוע ,לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי, אדם אשר גורם
במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי או זה חוק להגדלתה ידי על, העלמת פרטים שיש להם חשיבו ת לעניין, דינו
קנס כספי או מאסר .
ידוע כל כי ,לי שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה כדי בו יש, להשפיע על זכאות י לגמלה על או
יצירת ,חוב אני כן ועל מתחייב להודיע כל על ב שינוי .יום 30 תוך
במידת הצורך, אני מסכים להיבדק מחדש לעניין אחוזי נכות רפואית , לי ועיד. שבדיקה זו יכולה לגרום לשינוי
באחוזי הנכות, ולהשפיע על זכאותי לקצבת נכות ולקצבת שירותים מיוחדים ( לרבות הפחתתם ).

תאריך_____________ חתימת התובע / מקבל הגמלה או מגיש התביעה________________

3
4
עמוד 3 מתוך 3
( 02.2019 7850) /בל
פרטים אישיים של המבוטח

קוד גמלה

33

מספר זהות/דרכון

תאריך תביעה

שם משפחה

שם פרטי

חבר בקופת חולים

כללית מאוחדת מכבי לאומית אחר _________________

הצהרה

המוסד לביטוח לאומי
מנהל הגמלאות
ביטוח נכות
כתב ויתור סודיות רפואית

שם הגמלה: שירותים מיוחדים - נכות
חותמת קבלה
אני הח"מ, שפרטיי האישיים מופיעים בטופס זה, מוותר על הסודיות הרפואית ומבקש בזה למסור למוסד לביטוח
לאומי או לבא כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו, מידע על סידור במסגרת
חוץ ביתית או כל מידע אחר שיידרש על ידם או כל מסמך רפואי או שיקומי או פסיכיאטרי אודותיי.
תאריך _____________________ חתימת המבוטח ____________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים

פקס: 04-6782013
כתובת לשליחת מכתבים: ת.ד. 18224 דיר חנא 24973
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » עיריות » עיריות בטבריה והעמקים » מועצה מקומית דייר חנא » ביטוח לאומי » טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה להחמרה במצב למקבל שירותים מיוחדים להורדה

דילוג לתוכן