טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד – 1994 להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד – 1994 להדפסה

מה זה טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994?

שם הטופס: טופס משרד הבריאות - תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד-1994

תכלית הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת למי שעברו טיפול בהקרנות רפואיות במהלך תקופה מסוימת.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע/ת:
- שם התובע/ת
- כתובת (ישוב/עיר, רחוב, מס' בית, מס' דירה, מיקוד)
- מס' טלפון

2. פרטי המנוח/ה:
- שם משפחה ושם פרטי של המנוח/ה
- מס' תעודת זהות של המנוח/ה
- תאריך פטירה ומקום הפטירה

3. פרטים על הילדים:
- שמות, משפחות, מס' תעודות זהות ותאריכי לידה של הילדים

4. פרטי חשבון הבנק של תובע/ת המענק:
- שם הבנק
- שם הסניף
- מס' חשבון בנק

5. פרטי טיפול בהקרנה:
- פרטים על המחלה שבה חל המנוח/ה
- אירועים ותאריכים שבהם ניתן טיפול בהקרנה
- האם נפטר/ה המנוח/ה מהמחלה
- האם הוגשה תביעה נוספת לבית המשפט על עילות דומות

6. ציון רצ"ב מסמכים ואישורים:
- ציון של המסמכים והאישורים הנדרשים להוכחת התביעה.

7. הצהרות וחתימות:
- התובע/ת מצהיר/ה שהפרטים בטופס הם אמיתיים ונכונים.
- עו"ד

טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994 חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994 מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994 הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994 להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

מ ש ר ד ה ב ר י א ו ת
טופס 1
]תקנה 2( א([ תביעה למענק שאירים
לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד-1994
חלק א'
)1 )פרטי התובע/ת
שם התובע/ת: מס' ת.ז.
קירבה לאדם שמכוחו נתבע המענק )להלן – המנוח/ה(.
לתובע/ת שהיה/תה בן/בת זוגו של המנוח/ה בעת פטירתו/ה, האם נישא/ה מחדש לאחר פטירת המנוח/ה:
כן / לא )מחק/י את המיותר(
כתובת: ישוב/עיר רחוב מס' בית
מס' דירה מיקוד מס' טלפון /
)2 )פרטי המנוח/ה
______________ ______________ ______________ ______________
שם משפחה שם פרטי שם האב מס' ת.ז.
______________________________ ______________
תאריך פטירה מקום פטירה
)3 )פרטים על הילדים
שם משפחה שם פרטי מס' ת.ז. תאריך לידה
_____/_____/_____ __________________ __________________ ___________________
_____/_____/_____ __________________ __________________ ___________________
_____/_____/_____ __________________ __________________ ___________________
_____/_____/_____ __________________ __________________ ___________________
)4 )מס' חשבון הבנק של תובע/ת המענק
שם הבנק שם הסניף
מס' חשבון בנק כתובת סניף הבנק
חלק ב'
)א( למנוח/ה ניתן, למיטב ידיעתי, טיפול בהקרנה בתקופה שמיום ועד יום
לשם טיפול במחלת הגזזת שבה חלה או לשם מניעת מחלת הגזזת,
על ידי ב -
)הגוף המטפל( )המקום(
)ב( 1 .המחלה שבה חלה/תה המנוח/ה כתוצאה מטיפול בהקרנות שקיבל/ה אובחנה
בידי בתאריך
)הרופא / המוסד הרפואי(
2 .למיטב ידיעתי, נפטר/ה המנוח/ה מן המחלה: כן / לא )מחק/י את המיותר()ג( רצ"ב מסמכים ואישורים להוכחת התביעה כמפורט להלן:
.1
.2
.3
)ד( 1 .אין לי כל תביעה אחרת בשל העילות המנויות בחוק , לא הגשתי תביעה לבית המשפט בשל העילות
המנויות בחוק.
2 .אני מצהיר /ה כי למיטב ידיעתי לא הוגשה בידי המנוח /ה או אדם אחר תביעה לבי ת משפט בשל
העילות המנויות בחוק.
)ה( בשל המחלה שבה חלה/תה המנוח/ה כאמור לעיל כתוצאה מהטיפול בהקרנות שניתנו כאמור:
 הוגשה, למיטב ידיעתי, תביעה ב
מס' תיק בבית משפט, נגד
פסק הדין בתיק ניתן ביום לפי
 לא הוגשה תביעה.
תצהיר התובע
אני הח"מ בעל/ת ת.ז. לאחר
שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי /ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן ,
מאשר/ת בזה כי כל שנאמר בכתב תביעה זה הוא אמת.
____________________ ____________________
תאריך חתימה
אישור
אני עו"ד מאשר/ת כי ביום הופיע/ה בפני
שהזדהה/תה בתעודת הזהות מס' ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את
האמת וכי אם לא י/תעשה כן י/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אישר/ה את נכונות תצהירו/ה.
____________________ ____________________
תאריך חתימת וחותמת עו"ד /
מזכיר בית משפט נספח השלמת פרטים אישיים – תביעת שאירים
___________________ ________________ __________________ _________________
שם משפחה קודם
של המנוח
שם פרטי קודם
של המנוח
ארץ לידת
המנוח
ישוב מגורים בעת עליית
המנוח
__________________ _______________ ______________
שם אב המנוח שם אב קודם של המנוח ארץ לידת אב המנוח
 מספרי טלפון נוספים: מס' טלפון נייד |__|__|__|__|__|__|-|__|__|__|
מס' טלפון בעבודה |__|__|__|__|__|__|__|-|__|__|
מס' פקס |__|__|__|__|__|__|__|-|__|__|
 ציין מס' תיבת דואר )במידה וקיים( |__|__|__|__|__|__|__|
חשוב כהשלמת כתובת בפרט בישובים שבהם קיימים מרכזי חלוקת דואר באמצעות תיבות דואר.
 האם קיבל המנוח את הטיפול במחנה מעבר? לא / כן
שם המחנה: שם הארץ בו נמצא המחנה:
 יש לציין שמות בני משפחה אשר טופלו יחד עם המנוח:
שם פרטי שם משפחה מס' תעודת זהות קירבה
 באפשרותך לצרף מכתב אישי לטופס התביעה.
אני החתום מטה מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים.
_____________________ _____________________
תאריך חתימה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד – 1994, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד – 1994. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד – 1994.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד – 1994

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה למענק שאירים לפי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד - 1994 להורדה

דילוג לתוכן