טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380) להדפסה

מה זה טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380)?

טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - אמהות - תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה 380 (03.2022).

מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה. נוצר במסגרת המוסד לביטוח לאומי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע: כוללים את פרטי התובע (אבי הילדים, אפוטרופוס, או מיונה על ידי בית הדין לעבודה), כתובת למשלוח מכתבים, ופרטי יצירת קשר.
2. פרטי הנפטרת: שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, ומספר זהות של הנפטרת.
3. פרטי הילדים שנולדו בלידה האחרונה: שמות, מספרי זהות של הילדים שנולדו מהנפטרת בלידה האחרונה.
4. פרטי המעביד: פרטי המעביד, כמו שם המפעל או המעביד, כתובת למשלוח מכתבים, ופרטי יצירת קשר.
5. פירוט שכר חורג: כאן מפרטים את השכר ששולם לעובד ב-6 החודשים שקדמו להפסקת העבודה, כולל הפרשים ושכר חורג.

מילוי הטופס מבוצע על ידי התובע וכולל הצהרה על נכונות לספק פרטים נכונים ועדכניים.

טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

)03.2022( 380 /בל
תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה *
חובה לצרף לטופס זה
 אם מגיש התביעה הינו אפוטרופוס על הקטין – יש לצרף אישור של בית הדין לעבודה.
לידיעתך
 יתכן וקיימת זכאות לקצבת שאירים ואז מומלץ למלא טופס בל 410( תביעה לקצבת שאירים(.
 לפי החוק, יש להגיש את התביעה תוך שנה מיום הפטירה.
כיצד יש להגיש את התביעה
 את התביעה בצירוף המסמכים הנוספים ניתן:
 למלא באופן ידני, לסרוק אותה יחד עם המסמכים הנוספים, ולשלוח באמצעות אתר
האינטרנט/שליחת מסמכים.
 לשלוח בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים.
 לשאלות ובירורים ניתן לפנות להתקשר למוקד 6050 *או 8812345-04 ,או לפנות באמצעות אתר
. www.btl.gov.il.האינטרנט
קצבה מיוחדת - תשלום קצבה חודשית בשיעור של %30 מהשכר הממוצע במשק.
*
תגמול מיוחד - תשלום בעבור תקופה בה מפסיק בן הזוג של הנפטרת לעבוד. התגמול משולם ע"פ הכנסותיו.
חובה לחתום על טופס התביעה
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
בל/ 380נא למלא מספר זהות _____________________
עמוד 1 מתוך 3
)03.2022( 380 /בל
פרטי התובע
פרטי הנפטרת
ה
ההעא
שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב
תאריך לידה
שנה חודש יום
התובע הוא:
 אבי הילדים  אפוטרופוס  ממונה ע"י ביה"ד לעבודה / סעיף 136 לחוק
לידיעתך, לצורך הטיפול בתביעה אנו נפנה למעסיקיך, לפי הצורך, לקבלת נתוני הכנסותיך משכר. אם אתה מתנגד
לכך עליך לסמן את ההצהרה הבאה:
 אני מסרב שהביטוח הלאומי יפנה למעסיקים שלי לקבלת דיווח באופן דיגיטאלי )ממוחשב( של הכנסותיי.
ידוע לי כי בשל סירובי אצטרך להגיש לביטוח לאומי בעצמי אישורים ותלושי שכר לצורך בירור זכאותי.
כתובת )הרשומה במשרד הפנים( ופרטי התקשרות
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
דואר אלקטרוני: טלפון קווי טלפון נייד
____________ @_____________
אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים:
שם משפחה איש קשר שם פרטי איש קשר מס' זהות איש קשר
ס"ב
 אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים )הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני(, במקום דואר רגיל
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת.
שם הנמען )אם אינו הרשום מעלה(: עיסוק התובע
 עובד שכיר  חבר קיבוץ / מושב שיתופי
 עובד עצמאי. משלם דמי ביטוח בסניף: _____________________________
 אחר )פרט( : _______________________________________________
הכתובת למכתבים
 מייצג )עו"ד, אפוטרופוס וכו'(
 מייצג אחר _____________
שם משפחה שם פרטי
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
שם משפחה שם פרטי תאריך הפטירה
שנה חודש יום
מספר זהות
ס"ב
חותמת קבלה
לשימוש
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
0 1 המסמך
2
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
1
תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול
מיוחד בגין יולדת שנפטרה
שנפטרה
תביעה קצבה מיוחדת ותגמול
מיוחד בגין יולדת שנפטרהנא למלא מספר זהות _____________________
עמוד 2 מתוך 3
)03.2022( 380 /בל
פרטי הילדים שנולדו בלידה האחרונה
תביעה לקצבה מיוחדת
הצהרת התובע
פרטי חשבון הבנק של התובע
תביעה לתגמול מיוחד
תאריך הלידה
שנה חודש יום
שם ביה"ח
פרטי הילדים:
שם הילד ס"ב מספר הזהות
1
2
נא לסמן  במשבצת המתאימה
 בגין הילדים הוגשה תביעה לקצבת שאירים
 בגין הילדים הוגשה תביעה לקצבת תלויים
עקב פטירת אשתי הפסקתי את עבודתי כדי לטפל בילדי בתקופה:
מתאריך עד תאריך חזרתי לעבודה ביום
שנה חודש יום שנה חודש יום שנה חודש יום
שמות בעלי החשבון סוג החשבון:
 פרטי  קיבוץ
שם הבנק שם הסניף / כתובתו מס' סניף מספר חשבון
אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים לחשבון הבנק ו/או מיופי כוח בחשבון, ולוודא
להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי
השותפים לחשבון ומיופי הכוח, בין במהלך תקופת הזכאות ובין לאחריה. אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח
לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין,
וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי התשלומים.
אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל
ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי
כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי
להמציאם לפי דרישה.
תאריך__________ שם השותף/ים _______________ מס' ת.ז. ______________ חתימה ________
אני מצהיר בזה שכל הפרטים שנמסרו בתביעה זו ובצרופיה, הם נכונים. כן אני מצהיר שהילדים שפרטיהם מפורטים
לעיל נמצאים בחיים, הם שוהים בישראל ונמצאים בהחזקתי / אפוטרופסותי, אני תובע:
 קצבה מיוחדת  קצבה מיוחדת ותגמול מיוחד
ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים, מהווה עבירה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין
למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה ע"י העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר. ידוע לי כי
כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל
כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי.
במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה.
תאריך: _______________________ חתימת התובע________________________
3
4
7
6
6
5נא למלא מספר זהות _____________________
עמוד 3 מתוך 3
)03.2022( 380 /בל
פרטי המעביד
פירוט שכר חורג
הצהרה
הצהרה
פירוט שכר
מילוי ע"י המעסיק
אישור המעביד האחרון – לפני מילוי חלק זה, קרא בעיון את דברי ההסבר והקפד למלא אחר ההוראות.
שם המפעל / המעביד מספר התיק במוסד
רחוב / תא דואר מספר בית יישוב מיקוד
טלפון קווי פקס
הנני מאשר כי מר/גברת החל לעבוד אצלי ביום עבד עד ליום )כולל יום זה(
שם משפחה שם פרטי
שנה חודש יום שנה חודש יום
פירוט שכרו בשקלים חדשים ב- 6 החודשים שקדמו להפסקת עבודתו. בחלק זה יש לכלול גם הפרשים ושכר חורג.
כמו כן יש לפרט זאת גם בסעיף 10 להלן.
)א( מתאריך )ב( עד תאריך
)ג( מס' ימים עבורם לא שולם שכר )ד( מס'
ימי
העבודה
)ה( השכר
החודשי הרגיל
- ברוטו
)ו( השכר
החודשי החייב
בדמי ביטוח -
ברוטו
)ז( סכום דמי
הביטוח
שנוכו משכר
העובד
הימים הסבר
1
2
3
4
5
6
פירוט שכר חורג )בשקלים חדשים( מהשכר הרגיל ששולם ב-6 חודשים שקדמו להפסקת העבודה
)א(  בששת החודשים שקדמו להפסקת העבודה, לא שולם כל תשלום נוסף לשכר הרגיל.
)ב(  שולם שכר נוסף שנכלל בסעיף 9 לעיל, כמפורט להלן:
1 .בתאריך ______________ שולם סך ___________ שקל חדש, המתייחס לתקופה מ- __________ עד ____________
מהות התשלום: ___________________________________________________________________________
2 .בתאריך ______________ שולם סך ___________ שקל חדש, המתייחס לתקופה מ- _________ עד ____________
מהות התשלום: __________________________________________________________________________
הנני מצהיר בזה שמסרתי את כל הפרטים הקשורים בעבודתו ובשכרו של העובד כנדרש בחלק זה ובדברי
ההסבר שבתביעה.
תאריך __________________________ שם החותם _______________________
תפקידו _________________________ חתימה וחותמת המפעל____________________
8
7
10
9
11
10
9
8

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » אמהות » טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לקצבה מיוחדת ותגמול מיוחד בגין יולדת שנפטרה (380) להורדה

דילוג לתוכן