טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי להדפסה

מה זה טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי?

שם הטופס: טופס תביעה לתאונה בעת שימוש בקורקינט חשמלי - שומרה ביטוח רכב

תוכן הטופס: הטופס הנ"ל הוא טופס תביעה לתאונה בעת שימוש בקורקינט חשמלי, שמיועד לנפגעי תאונת דרכים עם קורקינט חשמלי. הטופס כולל מילוי פרטים אישיים, פרטי התאונה, פרטי הרכבים והנזקים, פרטי הנפגעים ועדויות, פרטים רפואיים ופרטים אחרים הנחוצים לצורך תהליך טיפול ובדיקת התביעה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של המשתמש בקורקינט, כולל שם, תעוזה זהות, כתובת, מספר טלפון ותאריך לידה.
2. פרטי התאונה כוללים תיאור האירוע, מהירות הנסיעה, האם דווח למשטרה, פרטי הרכבים המעורבים, נסיעים על הקורקינט ועדויות.
3. פרטי הנפגעים, פירוט הפגיעה, תיאור נזק הרכוש ונזק הגוף.
4. פרטים רפואיים הכוללים פרטי בתי החולים שבהם נעשה טיפול, טיפול ראשוני ואחוזי נכות במקרה וקיבלת טיפול רפואי.
5. פרטי חשבון בנק לצורך העברה של תגמולי הביטוח.
6. הצהרות משתמש בקורקינט והח"מ (המוסד לביטוח לאומי).

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאיסוף פרטים ופרטיות הנדרשים להגשת תביעה במקרה של תאונת דרכים עם קורקינט חשמלי. המטרה היא לאפשר לנפגעי התאונה להציע את הפרטים הנחוצים לביצוע תהליך טיפול, בדיקה וביטוח בהתאם להליך המשפטי והתקנות.

שם הטופס: טופס תביעה לתאונה בעת שימוש בקורקינט חשמלי - שומרה ביטוח רכב

טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

פציעה עקב תאונת דרכים נזק רכוש לצד ג' נזק גוף לצד ג'
פציעה: תיעוד רפואי חוו"ד רפואית החלטת ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי טופס ויתור על סודיות רפואית אישור משטרה
יש לצרף את המסמכים הבאים
שם המשתמש בקורקינט ת"ז הקשר לשוכר הקורקינט כתובת מס'
מס' טלפון / נייד תאריך לידה האם נהג ברשות המבוטח כן
לא
פרטי המשתמש בקורקינט
מס'
שם שוכר הקורקינט ת"ז
מס' פקס
פרטי שוכר הקורקינט
כתובת
מס' טלפון / נייד דוא"ל לקבלת עדכונים בקשר לתביעה
@
כתובת מקום האירוע
(נא לצרף תמונות ככל שישנן) רכב צד ג' תרשים מקום התאונה:
תאריך
האירוע
מטרת הנסיעה נוסעים שהורכבו על הקורקינט עדים לאירוע
שם: מס' טלפון: שם: מס' טלפון:
תיאור האירוע:
מהירות נסיעתך:
האם דווח למשטרה כן לא
שעה יום
פרטי האירוע
חזית
שם בעל החשבון שם בנק שם סניף
חשבון סניף בנק מספר מספר מספר
תאריך חתימת המבוטח
הרשאה לביצוע העברה בנקאית של תגמולי ביטוח ופרטי חשבון בנק
אני הח"מ מבקש ומאשר בזאת להעביר את תגמולי הביטוח המגיעים לי בעקבות האירוע המפורט לעיל, לחשבון הבנק שפרטיו להלן. ידוע לי כי אין בהרשאה/בקשה זו
משום התחייבות של חברת הביטוח להכיר בכיסוי הביטוחי או בגובה תגמולי הביטוח.
מס'
ת"ז
כתובת דוא"ל למשלוח הודעת זיכוי
@
תאריך שם ושם משפחה חתימה
הצהרת המשתמש בקורקינט
אני מאשר לשומרה לפצות את תובע צד ג בגין התאונה בכפוף לבדיקתה (על פי סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח).
אני הח"מ מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים, וכי לא הסתרתי כל עובדה רלוונטית לבדיקת חבות המבטח.
מהות הפגיעה:
כתוצאה מפגיעה זו אושפזתי בבית חולים מתאריך: עד תאריך:
כתוצאה מהפגיעה קיבלתי טיפול רפואי ראשוני על ידי (נא לציין את שם המוסד הרפואי ו/או הרופא המטפל)
כיום אני מטופל/ת בקשר עם התאונה על ידי (נא לציין את שם המוסד הרפואי ו/או הרופא המטפל)
שם קופת החולים: שם רופא המשפחה:
כתוצאה מפגיעה זו נקבעו לי אחוזי נכות על ידי: שיעור הנכות:
האם סבלת בעבר מפגיעה/פציעה דומה?
האם הינך סובל ממחלות רקע?
יש למלא במקרה של פגיעה במשתמש בקורקינט
כן לא. פרט:
כן לא. פרט:
מהות הפגיעה:
שם הנפגע
מספר רישוי שם יצרן הרכב, דגם וצבעו / תיאור הרכוש שניזוק שם הנהג ברכב צד ג' שם חברת הביטוח
(אם באירוע מעורבים מספר צדי ג’ יש למלא בטופס נוסף ולצרף לטופס זה)
תיאור הפגיעה
מס' טלפון / נייד
פרטי צד ג' - יש למלא במקרה של נזק לצד ג'
מס'
ת"ז
פגיעה בהולך רגל פגיעה ברכב פגיעה ברכוש אחר
טופס תביעה
משרד ראשי: הסיבים 23 פ”ת 4959381 תאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי
03-9249588 :פקס 03-9258000 :טל
Dummy Text

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי

פקס: 03-9291445
כתובת לשליחת מכתבים: הסיבים 23, פתח תקווה
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, שומרה ביטוח, רכב
טופס קל » חברות ביטוח » שומרה ביטוח » רכב » טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לתאונה תוך כדי שימוש בקורקינט חשמלי להורדה

דילוג לתוכן