טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235) להדפסה

מה זה טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235)?

שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - כללי - תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה 235 (בל 235).

מטרת הטופס: הטופס מיועד להגשת תביעה לקבלת תגמול על פי חוק התגמולים עבור ילדים שהתייתם עקב מעשה אלימות במשפחה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי האירוע: כולל שם ההורה הנפטר, פרטי החשוד בביצוע העבירה, ותיאור האירוע וסביבותו.
2. פרטי הילדים: כולל מספר זהות, שם ותאריך לידה של הילדים שהתבקש תגמול עבורם.
3. פרטי פרטי האלמן/ה מגיש התביעה, כולל פרטי יצירת הקשר ומסמכים נוספים כפי הנדרש.
4. פרטי חשבון הבנק של מגיש התביעה: כולל פרטי הבנק והחשבון המיועד לקבלת תשלום.

הטופס גם כולל הצהרות והסכמים שבהם מגיש התביעה מתחייב לספק מידע נכון ולהודיע על שינויים במידע בהתאם לחוק, ולהשתמש בתגמולים לטובת הילדים.

טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

( 09.2019 /בל 235 )

תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים
ילד שנתייתם עקב מעשה אלימות במשפחה

חובה לצרף לטופס זה
אישור מהלשכה לשירותים חברתיים על מינוי המבקש לקבל הגמלה עבור הילדים.
כיצד יש להגיש את התביעה
עליך לצרף אישורים נוספים בהתאם לנדרש בטופס התביעה.
הזכאות מותנית בכך שפרקליט המדינה או מי שמונה על ידו לשם כך, קבע כי קיים יסוד סביר להניח כי
מדובר ברצח עקב אלימות במשפחה.
לידיעתך – קבלת התגמול על פי חוק התגמולים אינה מונעת קבלת קצבת שאירים או קצבת נכות.
את התביעה בצירוף המסמכים הנוספים ניתן:

• למלא באופן ידני, לסרוק אותה עם יחד המסמכים הנוספים, ולשלוח באמצעות אתר
האינטרנט/שליחת מסמכים .
• לשלוח בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים .
לשאלות ובירורים ניתן לפנות להתקשר למוקד 6050 *או 8812345-04 ,או לפנות באמצעות אתר
. www.btl.gov.il.האינטרנט

חובה לחתום על טופס התביעה

המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אלימות במשפחה
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
בל/ 235
נא רשום מס' ת.ז. _______________________________ עמוד 1 מתוך 3
( 09.2019 בל/ 235 )
פרטי האירוע
פרטי ההורה הנפטר
פרטי החשוד בביצוע העבירה

שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב

מין
זכר נקב ה
תאריך פטירה

שנה חודש יום
כתובת
רחוב מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב

מועד ביצוע הפשע __ _______________ מקום ההתרחשות __________________________________________ ___
תיאור האירוע בגינו מבוקש התגמול _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

חותמת קבלה

לשימוש
פנימי
בלבד
(סריקה)

מס' זהות / דרכון

דפים
סוג
המסמך

המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אלימות במשפחה

תביעה לתגמול על פי חוק
התגמולים - ילד שנתייתם עקב
מעשה אלימות במשפחה
3
1
2
נא רשום מס' ת.ז. _______________________________ עמוד 2 מתוך 3
( 09.2019 בל/ 235 )
פרטי פרטי האלמן/ה מגיש התביעה
פרטי הילדים

האם יש להורה הנפטר ילדים מעל גיל 18 עד גיל 22 ?כן לא
נא מלא בטבלה הבאה את פרטי הילדים:
מספר זהות
ברשות מי והיכן נמצא
שם הילד תאריך לידה
הילד?
שם פרטי שם משפחה
.1 ס"ב

חודש יום
שנה

.2 ס"ב

חודש יום
שנה

.3 ס"ב

חודש יום
שנה

.4 ס"ב

חודש יום
שנה

פרטים על ילדים נוספים רשום בדף נפרד

יש לצרף אישורים רק אם לומד, בהתנדבות בשירות לאומי, עתודה או קד"צ

שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב

מעמד ביחס לילד (קרוב משפחה, אופוטרופוס וכד')
כתובת מגורים של מגיש התביעה (הרשומה במשרד הפנים) ופרטי התקשרות
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

טלפון קווי

טלפון נייד

דואר אלקטרוני

______________@________________
אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים:
שם משפחה איש קשר שם פרטי איש קשר מס' זהות איש קשר
ס"ב

אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים (הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני), במקום דואר רגיל.
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת.
מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

5
4
* שירות בצה"ל / קד"צ / עתודה /
שירות לאומי / שירות בהתנדבות
נא רשום מס' ת.ז. _______________________________ עמוד 3 מתוך 3
( 09.2019 בל/ 235 )
פרטי חשבון הבנק של מגיש התביעה
הצהרה

כל תשלום שיגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו, אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה:
שמות בעלי החשבון סוג החשבון פרטי
קיבוצי

שם הבנק שם הסניף / כתובתו מס' סניף מספר חשבון

לחבר קיבוץ או מושב שיתופי: אני מבקש להעביר את התשלום: לחשבון הקיבוץ / המושב לחשבוני הפרטי
אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים לחשבון הבנק ו/או מיופי הכוח בחשבון,
ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו,
את פרטי השותפים ומיופי הכוח, בין במהלך תקופת הזכאות ובין לאחריה.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד
לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי
התשלומים.
אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי
הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי
לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק
שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
אנו השותפים לחשבון, מתחייבים להשתמש בכספי התגמולים שיופקדו לחשבון, עבור מקבל התגמול.
______________________________ ________________________ ____________________
תאריך חתימת מקבל התשלום חתימת/חתימות השותפים לחשבון

אני החתום מטה מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים וכי הילד/ים בגינו/ם
תבעתי תגמול גר/ים עימי, אני מפרנס אותו/ם ובכוונתי להמשיך לפרנסו/ם בשנה הקרובה.
כמו כן חשבון הבנק שמסרתי בתביעה הוא חשבון עבור הילדים.
ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין
למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה, על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על
יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
לאפוטרופוס או ממונה
אני החתום מטה מסכים בזאת לקבל את התגמול של הילד/ים הרשומים לעיל ומתחייב להשתמש בתגמול לטובת
הילד/ים.
כמו כן הנני מתחייב להודיע מייד על כל שינוי הקשור בהמצאות הילד/ים או שינוי אחר המשפיע על מקבל הקצבה.
ידוע לי כי המוסד לביטוח לאומי רשאי לפקח על אופן השימוש בכספי התגמול.
ידוע לי כי אם המוסד לביטוח לאומי, או מי שיוסמך על ידו לשם כך, ימצא שכספי התגמול שניתנים לי, אינם
משמשים למטרות שלשמן הוקצו, רשאי המוסד למנות אדם אחר תחתי לקבלת התגמול וכי אהיה צפוי לתביעה
משפטית להשבת כל הכספים שנוצלו על ידי שלא למטרות שלשמן הוקצו.
ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי.
במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה.

למילוי כאשר עובד המוסד ממלא את טופס התביעה
הנני מאשר שטופס זה מולא ע"י עובד המוסד על פי בקשתי, וכי כל הפרטים שנרשמו בטופס נמסרו על ידי או
הועתקו מתעודת זיהוי.
תאריך_________________ חתימת התובע ____ __ __________________________

6
7

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » כלליים » טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לתגמול על פי חוק התגמולים לילד שהתייתם עקב אלימות במשפחה (235) להורדה

דילוג לתוכן