טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743) להדפסה

מה זה טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743)?

שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - וועדות רפואיות - תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה 743 (06.2022)

מטרת הטופס: הטופס משמש למבוטחים שהתייצבו בפני ועדה או רופא מוסמך ורוצים לבקש החזר הוצאות שנגרמו להם במישרין בגין התייצבותם לטופס זה.

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע (שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, כתובת, פרטי חשבון בנק).
2. פרטי ההוצאות שנרצה לקבל החזר עליהן (תחבורה ציבורית, תחבורה מיוחדת, לינה, כלכלה, הפסד זמן עבודה) והמרכיבים הנדרשים למילוי לפי סוג ההוצאה.
3. פרטי הבדיקה, כולל סוג תחבורה, האם הגעת לבדיקה בעזרת מלווה והחתימה של הרופא או הוועדה הרפואית.
4. פרטי התשלום, כולל סוג ההוצאה והסכום המבוקש להחזר, והחתימות הרלוונטיות (פקיד תביעות, מזכיר ועדה, פקיד כספים, רופא).

טופס זה מתייחס להחזר הוצאות שנגרמו בהתייצבות לבדיקות רפואיות או רפואיות מיוחדות על ידי נפגעי עבודה ומאפשר להם לבקש את הפיצויים המוקצים להם על פי החוק.

טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

)06.2022( 743 /בל
תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה
תנאי זכאות לקבלת החזר הוצאות אשל
תובע שהתייצב בפני ועדה או רופא מוסמך זכאי להחזר ההוצאות שנגרמו לך במישרין בגין התייצבותך לפי
הפירוט הבא:
 החזר הוצאות נסיעה – בתעריפי תחבורה ציבורית:
א. הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית יוחזרו אם התובע נסע מרחק של 40 ק"מ לפחות מכל כיוון במקרים
הבאים:
למי שמגיע לועדה רפואית דרג ראשון, ועדת עררים נכות כללית, ועדת עררים נכות מעבודה - ביוזמת
המוסד בלבד.
ב. הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית לוועדות ערר ילד נכה ושירותים מיוחדים יוחזרו ללא תנאי וללא
מגבלות ק"מ על פי הכללים הקבועים.
ג. הוצאות נסיעה במקרים מיוחדים יוחזרו רק על פי אישור של רופא המוסד או הוועדה הרפואית.
 הוצאות נסיעה למלווה אחד, ישולמו על פי בקשה ובאישור רופא המוסד או הועדה הרפואית.
 אם נאלצת לשהות מחוץ למקום מגוריך והמרחק בין ביתך למקום התייצבותך עולה על 40 ק"מ תהיה
זכאי:
1 .להוצאות כלכלה לארוחת צהרים, אם שהיית כאמור בין השעות 00.16 – 00.12.
2 .הוצאות כלכלה לארוחת ערב אם נאלצת לשהות מחוץ למקום מגוריך כאמור לאחר השעה 00:19
ולפחות 4 שעות.
3 .בעד הפסד זמן ישולם לנפגע עבודה סכום השווה להפסד השכר בהתאם לאישור המעביד, ולא
יותר מדמי פגיעה מקסימליים.
4 .הוצאות לינה: אם אתה מתגורר במרחק העולה על 50 ק"מ ועקב התייצבותך נאלצת להוציא
הוצאת לינה, ע"פ אישור מראש ובכתב של המוסד ובצרוף קבלה.
5 .הוצאות טיסה לתושבי אילת, יוחזרו בהצגת צילום מכרטיס הטיסה.
כיצד יש להגיש את התביעה
 את טופס יש לשלוח או להביא לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך.
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אגף ועדות רפואיות
בל/ 743
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחדנא למלא מספר תעודת זהות ______________________ עמוד 1 מתוך 1
)06.2022( 743 /בל
פרטי התובע
למילוי ע"י פקיד תביעות או מזכיר ועדה למילוי ע"י פקיד כספים
אישור הרופא
למילוי ע"י תחום כספים
שם משפחה שם פרטי מספר זהות
ס"ב
כתובת
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד
פרטי חשבון הבנק
שם הבנק שם הסניף וכתובתו מספר הסניף מספר חשבון
ההוצאות נגרמו בתאריך ______________ בשעה _______________ לועדה ב _______________________
נסעתי לבדיקה ב*:  תחבורה ציבורית  רכב פרטי  מונית  אחר ___________
הגעתי לבדיקה בעזרת מלווה  לא  כן
סה"כ הסכום ששולם ___________ ₪
* נא לצרף כרטיסי נסיעה או טיסה או קבלות על נסיעה במונית.
נפגע עבודה, אשר תובע תשלום עבור הפסד ימי עבודה, יצרף אישור ממעבידו יחד עם הזמנה מקורית לועדה.
תאריך ___________________ חתימה _____________________
אני מאשר כי :שם משפחה שם פרטי מספר זהות
הופיע לבדיקה ב _______________. בתאריך ___________________ בשעה _____________
ממליץ לאשר לנ"ל נסיעות ב:  רכב פרטי  מונית
ממליץ לאשר החזר נסיעות למלווה  לא  כן
תאריך _______________ שם הרופא _______________________ חתימה וחותמת _____________________
אל: תחום כספים בסניף ______________
 נ. כללית  ילד נכה  נ"ע  שיקום  איבה  אחר ___________
נא לשלם החזר עבור:  נסיעות  ארוחות  מלווה  הפסד שכר
סוג ההוצאה כמות תעריף סכום להחזר
נסיעות או ק"מ מ____________ עד______________
ארוחות:  בוקר  צהרים  ערב
הפסד שכר
סה"כ לתשלום
תאריך ___________
חתימת פקיד תביעות או מזכיר ועדה ____________
תאריך __________
חתימת פקיד כספים______________
בוצע תשלום על סך _______________ ₪ במילים ___________________________________________________
בהמחאה מס' __________________ בתאריך _______________ אני מאשר קבלת סכום _____________ ₪
חתימת פקיד כספים  ___________________חתימת התובע  __________________תאריך _____________
לשימוש חותמת קבלה
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
המסמך
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אגף ועדות רפואיות
תביעה לתשלום הוצאות
אש"ל, נסיעה ושכר בטלה
2
3
4
1נא למלא מספר תעודת זהות ______________________ עמוד 2 מתוך 1
)06.2022( 743 /בל
1 .בקשתך להחזר הוצאות עבור:
תחבורה ציבורית  תחבורה מיוחדת  לינה  כלכלה  הפסד זמן עבודה לוועדה מיום___________ 
אושרה  נדחתה
הסיבה לדחייה:
 המרחק ממקום מגוריך למקום הוועדה איננו עולה על 40 ק"מ.
 הערעור על הוועדה הוגש מטעמך.
 רופא המוסד/ועדה רפואית בפניו/ה לא אישרו שימוש בתחבורה מיוחדת
 המרחק ממקום מגוריך למקום הוועדה איננו עולה על 50 ק"מ ו/או שהותך מחוץ למקום מגוריך איננו
עולה על 24 שעות.
 המרחק ממקום מגוריך למקום הוועדה איננו עולה על 30 ק"מ ו/או שהותך מחוץ למקום מגוריך איננה
עולה על 4 שעות.
 לבקשתך להחזר הוצאות לא צורף דוח נוכחות של יום העבודה/אישור היעדרות מהמעסיק.
2 .בקשתך להחזר הוצאות עבור המלווה:  אושרה  נדחתה
הסיבה לדחייה:
 רופא המוסד/ ועדה רפואית בפניו/ה עמדת לא אישר/ו כי אתה זקוק למלווה.
 לא נגרמו הוצאות נוספות למלווה מעבר להוצאותיך.
בברכה,
תאריך______________ ת.ז. ________________ חתימה _________________
הודעה על החזר הוצאות

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » וועדות רפואיות » טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה (743) להורדה

דילוג לתוכן