טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416) להדפסה

מה זה טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416)?

טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - אזרח ותיק זקנה - תביעה לתשלום מענק פטירה ו/או יתרת קצבה 416

מטרת הטופס: הטופס משמש לאזרחים ותיקים זקנים להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי בקשר לתשלום מענק פטירה ו/או יתרת קצבה לאחר פטירת קרוב משפחה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע:
- שם משפחה
- שם פרטי
- תאריך פטירה
- מספר זהות
- כתובת
- פרטי התקשרות (טלפון קווי, טלפון נייד, דואר אלקטרוני)
- אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך, פרטי איש קשר
- הצהרה בנושא קבלת הודעות בערוצים הדיגיטליים

2. פרטי הבקשה:
- הצהרה אודות פרטי חשבון הבנק של התובע
- בחירת סוג התשלום המבוקש (מענק פטירה ו/או יתרת קצבה)

3. התחייבות לעדכן את המוסד לביטוח לאומי בכל שינוי בפרטי החשבון הבנק ולוודא החתימה על טופס עדכון חשבון.

4. הסכמה למוסד לביטוח לאומי לקבל מידע מהבנק על פרטי החשבון ומיופי הכוח, ולספק לבנק פרטים על מושכי התשלומים.

5. התחייבות להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום ובמקרה של שינוי בפרטי ההתקשרות.

6. הצהרה כי כל הפרטים שנמסרו הם נכונים ומלאים.

טופס זה מיועד לאזרחים ותיקים זקנים ונועד לאפשר להם לבקש תשלומים מהמוסד לביטוח לאומי לאחר פטירת קרוב משפחה.

טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

עמוד 1 מתוך 2
( 09.2019 416 ) /בל
פרטי המנוח

טי המנוח
כתובת אחרונה של המנוח
פרטי התובע

טי המנוח

יש לסמן את הגמלה שהמנוח קיבל טרם פטירתו

הבטחת הכנסה נכות/ עידוד שרותים מיוחדים ילד נכה נכות מעבודה / תלויים

אזרח ותיק/שארים/ גמלת אזרח ותיק מיוחדת אחר ______________

שם משפחה שם פרטי תאריך פטירה

שנה חודש יום
מספר זהות
ס"ב

רחוב מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

שם משפחה שם פרטי יחס קרבה למנוח מספר זהות
ס"ב

כתובת (הרשומה במשרד הפנים) ופרטי התקשרות
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

טלפון קווי

טלפון נייד

דואר אלקטרוני:

______________ @____________
אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים:
שם משפחה איש קשר שם פרטי איש קשר מס' זהות איש קשר
ס"ב

אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים (הודעות טקסט – SMS ,דואר אלקטרוני), במקום דואר רגיל.
לידיעתך, אם לא סימנת "אני מסרב", הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים, לפי המידע שמסרת.
מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)
רחוב / תא דואר מס' בית כניסה דירה יישוב מיקוד

חותמת קבלה

לשימוש
פנימי
בלבד
(סריקה)

מס' זהות / דרכון

דפים
סוג
המסמך

0 1

2
3
1
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות

תביעה לתשלום מענק
פטירה ו/או יתרת קצבה
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד
עמוד 2 מתוך 2
( 09.2019 416 ) /בל
פרטי הבקשה
הצהרה
פרטי חשבון הבנק של התובע

אני החתום מטה מבקש לאשר לי תשלום של (נא לסמן X במשבצת המתאימה):
מענק פטירה וכן יתרת קצבה (אם הקצבה לא נגבתה ע"י המנוח/ה) כיוון שהייתי בן/בת הזוג של המנוח/ה בעת
הפטירה.
יתרת קצבה (אם הקצבה לא נגבתה ע"י המנוח מ) כיוון ש:
המנוח היה סמוך על שולחני מתאריך _________________________ עד _ ____________ ___ _______
יס פקתי למנוח מצרכים ו/או שירותים חיוניים מבלי שקבלתי תמורה בעדם, מתאריך______ עד ___ ___
גביתי את קצבת המנוח ששולמה בטעות לאחר הפטירה (לא כולל את חודש הפטירה)

שמות השותפים לחשבון

שם הבנק שם הסניף / כתובתו מס' סניף מספר חשבון

אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים לחשבון הבנק ו/או מיופי כוח בחשבון, ולוודא
להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי
השותפים לחשבון ומיופי הכוח, בין במהלך תקופת הזכאות ובין לאחריה. אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד
לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות
או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי התשלומים.
אני מסכי ם כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי
שהצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק
שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי
חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.

תאריך__________ שם השותף/ים _______________ מס' ת.ז. ______________ חתימה ____________

אני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בתביעה או בנספחיה הם נכונים ומלאים.

ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עבירה על החוק וכי אדם אשר גרם במרמה או ביודעין
למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה ע"י העלמת פרטים שיש בהם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.

ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על
יצירת חוב , ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.

ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי.
במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה.
תאריך___________________ חתימת התובע _______________________

4
6
5

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » אזרח ותיק (זקנה) » טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תביעה לתשלום מענק פטירה ו / או יתרת קצבה (416) להורדה

דילוג לתוכן