טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני להדפסה

מה זה טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד הכירורגים בישראל - תיקון היצרות חסימה או מפרצת בותין הבטני

מטרת הטופס: הטופס משמש לקבלת הסכמת החולה לניתוח לתיקון התרחבות (מפרצת) או היצרות/חסימה בותין בבטן האברוקטלית (בטן התחתונה).

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם חולה
2. ת.ז.
3. שם משפחה של האב
4. שם פרטי
5. שם הרופא שמסביר את הניתוח
6. סיבת הניתוח (תיקון התרחבות/חסימה או מפרצת בותין הבטני)
7. הסכמה לניתוח העיקרי
8. הסכמה לאפשרות שינויים והליכים נוספים במהלך הניתוח
9. הסכמת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש)

שם הרופא/ה: רופא מבצע את הניתוח

תאריך ושעת החתימה: תאריך ושעת החתימה של החולה על הטופס.

שם האפוטרופוס: אם יש אפוטרופוס, יש למלא את שמו ולקבל את החתימה שלו/ה.

מס' רשיון של הרופא: מספר רשיון הרופא המבצע את הניתוח.

טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיית כלי- דם )וסקולרית(
איגוד הכירורגים בישראל
טופס הסכמה: תיקון היצרות/ חסימה או מפרצת בותין הבטני
REPAIR OF ANEURYSM OR STENOSIS/OCCLUSION OF THE ABDOMINAL AORTA
ניתוח לתיקון התרחבות )מפרצת( או היצרות/ חסימה בותין מתבצע, בדרך כלל, באמצעות החלפת החלק המורחב או המוצר בשתל
העשוי מחומר סינתטי. הניתוח מתבצע דרך חתך בבטן או חתך משולב בבטן ובחזה. במקרים מסוימים, יש צורך, בנוסף, גם בחתכים
במפשעות לצורך חיבור "מכנסי" השתל לעורק/ים הראשי/ים של הרגל/ים. המהלך המיידי לאחר הניתוח משלב, בדרך כלל, את
הנשמת החולה וטיפול אינטנסיבי במחלקה מיוחדת )טיפול נמרץ או התאוששות(.
שם החולה:___________________ __________________ __________________
____________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר ______________________
_____________________
שם משפחה שם פרטי
על הצורך בביצוע ניתוח ___________________________________________________ )להלן: "הניתוח העיקרי"(.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי דרכי הטיפול החלופיות, האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים
הכרוכים בכל
אחד מהליכים אלה.
אני מצהיר ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות, מהלך ההחלמה ותופעות הלוואי לאחר הניתוח לרבות כאב ואי
נוחות.
כמו כן, הוסברו לי הסיבוכים האפשריים של הניתוח, לרבות: דימום, זיהום והצטברות של נוזל דמי או סרוטי שלעיתים יצריכו ניקוז;
לעיתים נדירות יתכנו זיהום או חסימה בשתל שיצריכו ניתוח חוזר.
כמו כן הוסבר לי שבניתוח יתכנו סיבוכים רציניים, לרבות: אוטם שריר הלב, אירוע מוחי, והפרעה באספקת הדם לאברים חיוניים כמו
כליות, מעיים, לבלב ועמוד השדרה, עד כדי שיתוק פלג הגוף התחתון. חסימה באספקת הדם לגפיים התחתונות עלולה להצריך,
במקרים נדירים, את כריתת הגף. אצל גברים יתכן סיבוך של פגיעה בתפקוד המיני על רקע הפרעה באספקת הדם או פגיעה בעצבים.
שיעור הסיבוכים הרציניים והתמותה מהם נע בין %3 ל - %5.
הוסבר לי שלניתוח עלולים להיות סיבוכים מאוחרים, נדירים יחסית, כמו מפרצת או היצרות באזור/י ההשקה שתיקונם יחייב ניתוח
נוסף.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
כמו כן אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך
להרחיב את היקפו, לשנותו, או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות
נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או
ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח
העיקרי.
הובהר לי שהניתוח העיקרי מתבצע בהרדמה כללית והסבר על הרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים יעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד, וכי לא הובטח לי שיעשו כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שיעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיית כלי- דם )וסקולרית(
איגוד הכירורגים בישראל
__________________________ ___________________________
_______________________________
תאריך שעה חתימת החולה
______________________________________
________________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה בפני לאחר
ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
___________________________ _________________________
_________________________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רשיון
*מחק/י את המיותר.
'ט 0048 / 3840/3925 / /VASUR נובמבר 2000

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד הכירורגים בישראל » טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תיקון היצרות / חסימה או מפרצת בותין הבטני להורדה

דילוג לתוכן