טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות להדפסה

מה זה טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות?

שם הטופס: טופס הסכמה - תיקון חסימה עורקית בגפיים (LOWER EXTREMITIES ENDARTRECTOMY / ARTERIAL BYPASS)

מטרת הטופס: הטופס משמש לאישור והסכמת החולה לניתוח תיקון חסימה עורקית בגפיים במקרים של הצטברות חומצות בעורקים הגורמת לכאבים בהליכה, כאבים במנוחה, והופעת כיבים עד לנמק.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה.
2. שם הרופא שמסביר את הניתוח וחתימתו.
3. סוג הניתוח העיקרי לתיקון חסימה עורקית בגפיים (התחתונות).
4. הסבר לחולה על תופעות הלוואי של הניתוח העיקרי, כולל סיכונים וסיבוכים אפשריים.
5. הסכמת החולה לביצוע הניתוח העיקרי.
6. המילוי ישימוש בחומר ניגוד וההתראה לסיכון שבו.
7. המילוי במקרה של הרחבת הטיפול העיקרי להצורך הצלת חיים או מניעת נזק גופני נוסף.
8. הסכמת החולה לטיפול העיקרי בהרדמה כללית או אזורית.

טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

טופס הסכמה: תיקון חסימה עורקית בגפיים
התחתונות
LOWER EXTREMITIES ENDARTRECTOMY / ARTERIAL BYPASS
מטרת הניתוח היא חידוש אספקת הדם העורקי לגף עקב היצרות או חסימה של העורק הגורמת לכאבים בהליכה,
כאבים במנוחה והופעת כיבים ועד לנמק, תופעות שיכולות להופיע באופן הדרגתי או פתאומי.
התיקון יכול להעשות בשתי דרכים: )1 )יצירת מעקף של האזור החסום ו/או המוצר באמצעות שתל ורידי או
מלאכותי שקצותיו מחוברים לעורק מעל ומתחת לאזור החסימה. )2 )שליפת ה"פקק" החוסם וניקוי המקטע המוצר.
במהלך הניתוח יתכן ויהיה צורך בצינטור / ים של כלי דם עורקיים תוך שימוש בחומר ניגוד. השימוש בחומר הניגוד
עלול לפגוע בתפקודי כליה באופן זמני או קבוע.
הניתוח מבוצע בהרדמה כללית או אזורית.
שם
החולה:________________________________________________________________________
_____
שם פרטי שם משפחה ת.ז.
שם האב
אני מצהיר/ה בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר
_________________________________________________
שם פרטי
שם משפחה
על ניתוח מסוג ___________________________________________________ לתיקון חסימה עורקית
בגפיים
)פרט סוג הניתוח(
התחתונות________________________________________________________ )להלן: "הניתוח
העיקרי"(.
)אזור החסימה(
הוסברו לי תופעות הלוואי של הניתוח העיקרי, לרבות: כאב ואי נוחות ואפשרות של הופעה שטפי דם תת עוריים
ובצקת של הגף שעלולים להיות מפושטים.
הוסברו לי הסיבוכים והסיכונים האפשריים, לרבות: דימום, ו/או זיהום שיביאו לצורך בהוצאת השתל. קיימת
אפשרות של הווצרות קרישים בתוך כלי הדם שיצריכו ניתוח נוסף להוצאתם. קיימת אפשרות שהשתל, או האזור
שנוקה, יסתם במהלך הניתוח או מיד לאחריו ויהיה צורך בניתוח חוזר כדי לחדש את זרימת הדם. תתכן פגיעה
בעצבי הגף המתבטאת בתחושת ירודה ו/או רגישות יתר ו/או כאבים. לעיתים רחוקות תשאר פגיעה קבועה וידרש
טיפול נוסף. דימום, זיהום וחסימת השתל מייד לאחר הניתוח, עלולים להביא לנמק של הגף עד כדי צורך בקטיעתו.
תפקוד השתל והישרדותו קשורים גם בסוג השתל ובאזור הגף בו בוצע המעקף, וכן במחלה הבסיסית שגרמה
להיצרות / חסימה. מעקף באמצעות שתל סינטתי, המבוצע מתחת לברך כרוך בסיכון גבוה יותר לקטיעת הגף.
הניתוח עלול לגרום לסיבוכים רב מערכתיים הכוללים גם סיבוכים לבביים ונשימתיים שעלולים לגרום למוות.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
כמו כן אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הטיפול העיקרי
יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו, או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לצורך הצלת חיים או למניעת
נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי.
לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות כירורגיות שלדעת
רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הובהר לי שהניתוח העיקרי מתבצע בהרדמה כללית או אזורית והסבר על הרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהטיפול העיקרי וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים
ולהוראות של המוסד וכי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת
במוסד בכפוף לחוק, וכי האחראי על הטיפול יהיה __________________________________________.
שם הרופא/ה
'ט 0251 / 3929 / 3810 / VASUR / נובמבר
2004_____________________________________________________________________________
___
תאריך שעה חתימת
החולה
___________________________________
________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין
או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל/לאפוטרופוס של המטופל* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי
הוא/היא חתם/ה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
___________________ ______________________ _____________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה
מס' רשיון
* מחק את המיותר
החברה לניהול סיכונים ברפואה
ההסתדרות הרפואית בישראל
האיגוד הישראלי לכירורגית כלי-דם )וסקולרית(
ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות להורדה

דילוג לתוכן