טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך להדפסה

מה זה טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך?

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח תיקון תוך-נהורי של מפרצת הוותין באמצעות תומך

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאישור הסכמת החולה לניתוח תיקון תוך-נהורי של מפרצת הוותין באמצעות תומך, כמו גם להסכמת האפוטרופוס במקרה של חולה קטין או חולה נפש.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה.
2. פרטים אישיים: שם משפחה, שם פרטי, שם האב, תעודת זהות.
3. פרטי הרופא שמסביר את הניתוח והטיפול.
4. הסכמת החולה לביצוע הטיפול העיקרי ולסיכונים ותופעות לוואי הכרוכים בו.
5. הסכמת החולה להרדמה מקומית או כללית, בהתאם למקרתו.

טקסט נוסף מספק מידע על הניתוח והתהליך הרפואי, כמו גם על הסיכונים והאפשרויות הרפואיות האפשריות במהלך הטיפול.

טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיית כלי דם )וסקולרית(
טופס הסכמה: תיקון תוך נהורי )אנדווסקולרי( של מפרצת הוותין באמצעות
תומך
ENDOVASCULAR REPAIR OF AORTIC ANEURYSM BY STENT
תיקון תוך נהורי של התרחבות )מפרצת( בוותין )אבי העורקים( מתבצע בשיטה חדשה יחסית באמצעות החדרת תומך לחלל העורק
המורחב תחת הדמייה, והידוק קצותיו לחלקי העורק הבריא. במהלך הפעולה נחשפים העורקים במפשעות ודרכם מוחדרים חלקי
התומך.
לפי הנתונים שהתקבלו בפעולות הדמייה קודמות )צנתור, CT או MRI ,)מחליטים אם יש צורך לחסום כלי דם העלולים להזין את חלל
המפרצת. החסימה מתבצעת ע"י תסחוף )Embolization )של כלי הדם.
יתכן שבמהלך הפעולה תבוצע הרחבת עורקים ע"י בלון על מנת לאפשר גישה להחדרת התומך הראשי.
הפעולה מתבצעת, לפי הצורך בהרדמה מקומית עם חומרי הרגעה או בהרדמה כללית.
המהלך המיידי לאחר הפעולה כולל, בדרך כלל, טיפול אינטנסיבי במחלקה מיוחדת )טיפול נמרץ או התאוששות(.
שם החולה:_____________________________________________________________________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר __________________________________________
שם משפחה שם
פרטי
על הצורך בביצוע ניתוח תיקון תוך –נהורי של מפרצת בוותין____________________________________באמצעות
תומך.
)רשום אזור(
פרט פעולות נוספות המתוכננות ______________________________________________ )להלן: "הטיפול העיקרי"(.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים
בכל אחד מהליכים אלה.
כמו כן, ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות, ועל האפשרות לפיה ב- %10 מהמקרים הפעולה לא מצליחה.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי, לרבות: כאב ואי נוחות.
כמו כן, הוסברו לי הסיבוכים האפשריים של הניתוח, לרבות: זיהום, מנח לקוי של התומך, דימום, קרע או חסימה של עורקים העלולים
להצריך ניתוח.
כמו כן הוסבר לי שבניתוח יתכנו סיבוכים רציניים, לרבות: אוטם שריר הלב, אירוע מוחי והפרעה באספקת הדם לאברים חיוניים כמו
כליות, מעיים, לבלב ועמוד השדרה, עד כדי שיתוק פלג הגוף התחתון. חסימה באספקת הדם לגפיים התחתונות עלולה להצריך,
במקרים נדירים, את כריתת הגף. אצל גברים יתכן סיבוך של פגיעה בתפקוד המיני על רקע הפרעה באספקת הדם או פגיעה בעצבים.
שיעור הסיבוכים הרציניים והתמותה מהם נע בסביבות %5.
הוסבר לי שקיימת אפשרות שבמהלך הטיפול העיקרי יתברר שיש צורך לעבור לניתוח בגישה פתוחה לצורך תיקון המפרצת.
הוסבר לי שלטיפול העיקרי עלולים להיות סיבוכים מאוחרים, כמו המשך גדילת המפרצת עקב דלף פנימי שיחייב טיפול נוסף תחת
הדמייה או ניתוח.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.
כמו כן אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הטיפול העיקרי יתברר שיש צורך
להרחיב את היקפו, לשנותו, או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות
שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע
הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים
והסיבוכים של הרדמה מקומית, לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה ותגובות אפשריות לתרופות הרגעה שעלולות,
לעיתים נדירות, לגרום להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב בעיקר אצל חולי לב וחולי מערכת הנשימה.
אם יוחלט על ביצוע הניתוח בהרדמה כללית יינתן לי הסבר על ההרדמה על-ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהטיפול העיקרי וכל ההליכים האחרים יעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד, וכי לא הובטח לי שיעשו כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שיעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
'ט 0/0059 3840
/3891 / VASUR / ינואר 2004ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיית כלי דם )וסקולרית(
____________________ ____________________
_____________________
תאריך שעה
חתימת החולה
_____________________________________________________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה בפני לאחר
ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
_____________________________________________________________________________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רשיון
*מחק/י את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » האיגוד הישראלי לכירורגית כלי דם (וסקולרית) » טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס תיקון תוך נהורי (אנדווסקולרי) של מפרצת הוותין באמצעות תומך להורדה

דילוג לתוכן