טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act להדפסה

מה זה טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act?

טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - נפגעי פעולות איבה - 597

מטרת הטופס: הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי בהתאם לחוק לנפגעי פעולות איבה משנת 1970.

סעיפים שנדרשים למילוי:
A. פרטי הנפגע:
1. שם פרטי ומשפחה
2. אזרחות
3. מספר דרכון או תעודת זהות
4. מצב משפחתי
5. תאריך לידה
6. תפקיד
7. מין
8. כתובת בישראל
9. כתובת בחו"ל
10. טלפון
11. האם חוזר לעבודה מאז הפגיעה?
12. האם יש ביטוח רפואי?
13. האם יש היסטוריה של מחלות או תנאים דומים לפגיעה הנוכחית?

B. פרטי הפגיעה:
1. תיאור מלא של הפגיעה וסיבותיה
2. איזו אברים נפגעו
3. טבע הפגיעה (שבר, כוויות, חתכים וכו')
4. מי סיפק אגוז ראשוני?
5. שם הרופא או המוסד הרפואי
6. תקופת אשפוז בבית החולים
7. מתי ועד מתי הושפזת?
8. שם הבית חולים והמחלקה אם נכנסת לבית חולים

C. פרטי משפחת הנפגע:
1. שם פרטי ומשפחה של בני משפחת הנפגע

D. פרטי חשבון הבנק:
1. שם הבנק
2. כתובת הסניף או המשרד
3. מספר הסניף והסניף עצמו
4. אם אתה מתגורר בחו"ל: הסכמת לוועדת רפואית בישראל לדון במעמדך ולהחליט על הדרגת הנטילות שלך.

E. הצהרה (יש לחתום בנוכחות נציג דיפלומטי ישראלי בחו"ל):
הצהרה על פרטי התביעה וההצהרות שבטופס.

מועד הקבלה וחותם הסניף יצרכו למאשר את המסמך.

שימו לב: לפני שמוסד הביטוח לאומי יטפל בתביעתך, הוא יבדוק את הפגיעה והאם היא נגרמה כתוצאה מפעולת איבה. בני רוזנטים מחו"ל צריכים לחתום על הטופס בפני נציג דיפלומטי ישראלי בשגרירות או קונסוליה הכי קרובה למגוריהם.

הטופס נשלח למשרד הביטוח הלאומי וכל פרטי המבוקשים בו ישמשו לעיבוד התביעה ולהחלטות בניית תביעת הפיצוי.

טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

Date and Time when Injury Occurred Place where Injury Occurred
Full description of the injury and its causes (if space is insufficient, please attach additional paper)
Limb(s) affected Nature of injury (e.g. break, burn, cuts, etc.)
Who provided first aid? Name of doctor or medical facility
Period of hospitalization
From: To:
Name of hospital and department (if you were hospitalized)
Police Station that dealt with the Incident Police File Number Date you stopped working as a result of the injury
Names and addresses of witnesses
Have you returned to work since the injury?
Do you have medical insurance?
Have you suffered from any illness in the
past, or from any condition similar to that
from which you are suffering at present?
Family Name First Name Nationality Passport / I.D. Number
Marital Status Date of Birth Occupation

Sex
Address in Israel
Address abroad
National Insurance Institute
Department for Victims of Hostile Acts

חותמת הסניף ותאריך קבלה
Date Received
Notice of Injury in a Hostile Act
Claim for Medical Care Compensation and for Determination of Degree of Disability
(compensation for Victims of Hostile Acts Law, 1970)
Please read the guidelines and explanations on page 4. Please fill out the form clearly.
Please note: Before the National Insurance Institute can deal with your claim, we will obtain confirmation from the
appropriate authorities in Israel that the injury was the result of a hostile act.
Residents of overseas countries should sign the form in the presence of an Israeli diplomatic or consular
representative, at the Israeli embassy or consulate nearest to their place of residence.
A. Particulars of the Injured Person
‰
‰
No
Yes. Please indicate the date you returned to work:
Street Address City / Town Postal Code Telephone
Street Address City / Town Postal Code Telephone
‰
‰
No
Yes. If so, which?
(05.2001) 597 /בל
‰
‰
No
Yes.
State
(בל/ 581 ובל/ 580 (
B. Details of the Injury
‰ Male
‰ Female
‰
‰
‰ Divorced
‰
Single
Married Widowed

Spouse's Family Name Spouse's First Name Spouse's Nationality Spouse's Passport / I.D. Number
Children up to the age of 21

C. Details of the Family of the Injured Person
E. Declaration regarding Determination of Degree of Disability
Name Passport Number / I.D Number Date of Birth
1.
2.
3.
4.
5.
D. Details of Bank Account (The account must be held in the name of the claimant alone)
The account is held in the name of
Name of Bank
Address of Bank Branch or Office
Bank / Branch Code Number
For claimants residing outside Israel:
I agree that a medical committee in Israel shall discuss and determine my degree of disability in my absence.
Name Passport / I.D. Number Signature
F. Declaration (to be signed in the presence of an Israeli diplomatic or consular officer)
I hereby declare that I am making a claim for a compensation payment, and that all the details given by me are correct. If the
National Insurance Institute deposits in my bank account any sum which, wholly or in part, is paid in error or not according to the law,
I agree that the bank shall, upon request from the National Insurance Institute, return those sums from my account.
If the claim form is not signed by the claimant, please indicate the reason for this, the name of the signatory, his / her address and passport or
identity number (where available). If the claim form is signed by fingerprint or mark, please note the name of the witness to the signature,
and his passport or identity number.
Place Date Passport / I.D. Number Signature
Received on
Verified by
Transferred from this branch to the certifying authority on
For Official Use Only (In Israel: National Insurance Institue; Abroad: Israeli Diplomatic or Consular Office)
-2-
by . Accompanying documents
Passport / I.D. Number
Account Number
in accordance with
(05.2001) 597 /בל -3-
(05.2001) 597 /בל
a
National Insurance Institute
Israel
Waiver of Medical Confidentiality
I hereby request that the National Insurance Institute
of Israel or its representative be provided with any or
all information relating to my illness, medical
condition, the treatment given to me, the results of
any treatment or tests and / or any other information
required by them and / or any other medical
documents relating to me.
Name
Passport / I.D. Number
Address
Date
Signature

a
National Insurance Institute
Israel
Waiver of Medical Confidentiality
I hereby request that the National Insurance Institute
of Israel or its representative be provided with any or
all information relating to my illness, medical
condition, the treatment given to me, the results of
any treatment or tests and / or any other information
required by them and / or any other medical
documents relating to me.
Name
Passport / I.D. Number
Address
Date
Signature
a
National Insurance Institute
Israel
Waiver of Medical Confidentiality
I hereby request that the National Insurance Institute
of Israel or its representative be provided with any or
all information relating to my illness, medical
condition, the treatment given to me, the results of
any treatment or tests and / or any other information
required by them and / or any other medical
documents relating to me.
Name
Passport / I.D. Number
Address
Date
Signature
a
National Insurance Institute
Israel
Waiver of Medical Confidentiality
I hereby request that the National Insurance Institute
of Israel or its representative be provided with any or
all information relating to my illness, medical
condition, the treatment given to me, the results of
any treatment or tests and / or any other information
required by them and / or any other medical
documents relating to me.
Name
Passport / I.D. Number
Address
Date
Signature

-4-
(05.2001) 597 /בל
Please read these guidelines before filling out the form
General
z Before the National Insurance Institute can deal with your claim, we will obtain confirmation from the
appropriate authorities in Israel that the injury was the result of a hostile act.
z Medical treatment should be obtained at a recognized / public medical facility. The Institute will not cover the
costs of private medical care
z Please fill out the form clearly. The claim must be accompanied by a medical certificate from a recognized
medical facility.
How to submit the claim
1. The claim form should be submitted within 12 months of the date of injury. However, we suggest that you
submit it as early as you can, so that we can deal with it with a minimum of delay. The Institute has the right
to reject a claim that is submitted after this period.
2. If you are living in Israel, you should submit the claim form at the offices of the National Insurance
Institute nearest your place of residence, accompanied by medical certificates stating the treatment
you have received as a result of the Injury. If you reside outside of Israel, you must submit the claim
form at the nearest Israeli embassy or consulate to your place of residence.
3. In order for your claim to be processed, you must sign the "Waiver of Medical Secrecy" slips attached to
the claim form.
4. The compensation payments will be paid directly into your bank account. The account must be held in your
name alone; compensation payments cannot be paid into a joint bank account. The payments will be made
directly into a bank account overseas, where appropriate, in local currency.
Determination of Degree of Disability
If you have returned to work, but have been left with a disability, you must inform the National Insurance
Institute, so that we can determine your degree of disability. For this purpose, you must send us all the medical
certificates and documentation that you received as a result of the injury.
z If you are living in Israel, you will be called to be examined by a medical committee appointed by the National
Insurance Institute. The committee will determine your degree of disability as a result of the injury.
z If you are living outside of Israel, the medical committee will determine your degree of disability in your
absence on the basis of the medical documentation which you have submitted. The committee's final decision
will be sent to you in writing.
Appeals against the Determination of Degree of Disability
Any injured person has the right to appeal against the medical committee's determination of degree of disability,
before a medical appeals board. The National Insurance Institute also has this right. The decision of the medical
appeals board is final, and is not subject to further appeal.
You must notify the National Insurance Institute of changes in your address, marital status, or
Income, since these may affect the level of compensation to which you are entitled.

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » נפגעי פעולות איבה » טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס (597) הודעה על פגיעה בפעולת איבה ותביעה לתגמול רפואי / Notice of Injury in a Hostile Act להורדה

דילוג לתוכן