טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18 להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18 להדפסה

מה זה טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18?

טופס: "טופס משרד הבריאות - אפשרות לסרב להשתמש ברשת המידע הלאומית להחלטה עצמית עד גיל 18"

מטרת הטופס:
הטופס מכיל אפשרות להורים של ילדים בגיל עד 18 לבחור לא להשתמש ברשת המידע הלאומית למידע רפואי בילדיהם בבתי חולים ובקופות חולים. על פי הבחירה, יוסר מידע רפואי אודות הילד מהרשת, והוא יהיה באחריותם האישית של ההורים לספק את המידע הרפואי הדרוש לטפל בילדם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מילוי פרטי ההורים והילד, כולל שמות, מספרי זהות, מגדר, תאריך לידה, וכתובת.
2. הצהרה שמטרת הטופס והשלטון האישי לספק את המידע הרפואי הנדרש למטפלים על ידי ההורים במקרה של בחירה לסרב לשימוש ברשת המידע הלאומית.
3. הבנה והסכמה לעובדות שהסרב לרשת המידע הלאומית עשוי להשפיע על המידע הרפואי הנגיש למטפלים ושהם יהיו באחריות לספק את המידע הדרוש.
4. בקשה לסרב לשימוש ברשת המידע הלאומית והבנת ההשלטון האישי שזה מביא עימו.
5. הבנה שלאחר בקשת הסרב, המידע הרפואי של הילד יוסר מהרשת במלואו ולא יהיה ניתן לבחור להסיר רק חלק מהמידע.
6. הבנה שעל ידי הסירוב, סיכום של ביקור בחדר חירום או ביום הכניסה לבי"ח ימשיך להישלח לקופת חולים המשתייכת לילד, כפי שנעשה עד כה.
7. הבנה שהסרב מתבצע תוך 30 ימים מיום ההגשה לסניף של הקופה הרפואית.
8. הבנה שבמקרה של העברת הילד בין קופות חולים, יש להגיש מחדש את בקשת הסרב בקופת החולים החדשה לצורך דרישות הניהוליות של הקופה החדשה.

טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18 חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18 מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18 הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18 להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

Application Form to Opt Out of the National Health Information
Exchange Network, Up To Age 18
Version 1.02 December 2013 1
Applicants’ Declaration
I _______________ ___________________ ID No.
Given Name Surname
Gender: M/F Date of Birth: _____________ Address: ______________________________
I _______________ ___________________ ID No.
Given Name Surname
Gender: M/F Date of Birth: _____________ Address: ______________________________
The parents of:
___________ __________________ ID No.
Given Name Surname
Gender: M/F Date of Birth: _____________ Address: ______________________________
Insured in HMO (Kupat Cholim) ___________________________________ hereby declare that:
1. I have read the information sheet, and have understood the following:
a. The National Health Information Exchange Network allows the display of medical
information to a treatment provider in hospitals throughout Israel from my child’s medical
file stored in the information systems of the institutions in which he/she has been treated -
other hospitals and the HMO (kupat cholim).
b. Systems to protect the confidentiality of information have been set up in the information
exchange system, and the system monitors each viewing of my child’s medical file and
documents it.
c. The significance of a request to remove my child from the network is that the medical
information about him/her (from hospitals and the HMO-kupat cholim) that is available
through the information exchange network will not be available to those treating him/her,
and the treatment provider will have to rely exclusively upon information that I will provide
regarding his/her medical history, medications that he/she is taking, sensitivities to
medications, etc. In case I will not be able to provide the treatment provider with the above￾detailed information, the party treating my child will not have access to medical information
about him/her from other organizations.
2. I understand that it is my personal and full responsibility to inform the treatment providers of
the needed medical history of my child, including sensitivities, the medications that he/she is
taking, medical procedures that he/she has undergone, test results, and similarly, all other
medical information.
3. I am aware that after my request is carried out, information regarding my child will be removed
from the network in its entirety, and that it is not possible to opt out partially or to remove only
a portion of the information. In all events, it will not be possible in hospital to view information
that exists about him/her in other health organizations.
4. I am aware that in spite of opting out of the network, a summary of an emergency room visit or
of hospitalization of my child will continue to be sent from the hospital to the insuring HMO Application Form to Opt Out of the National Health Information
Exchange Network, Up To Age 18
Version 1.02 December 2013 2
(kupat cholim), as has been the case until now, irrespective of the medical information
exchange network.
5. In spite of being aware of the possible implications, I request to remove my child from the
information exchange network.
6. If I will wish to change my mind, I will have to sign an application form for reinstatement (to
opt back in) at a branch of the HMO (kupat cholim).
7. The actual removal of my child from the network will be carried out within 30 days of
submission of the application to a branch of the HMO (kupat cholim).
8. On transfer of my child between HMOs (kupot cholim), I will have to resubmit the request to
remove him/her from the network at the HMO (kupat cholim) to which he/she transfers, this
being for the HMO’s administrative requirements.
Parent’s Name: ___________________ Signature: ______________ Date: ________________
Parent’s Name: ___________________ Signature: ______________ Date: ________________
Telephone number for clarifications (not compulsory): __________________________________
Email address for clarifications (not compulsory):____________________@_________________
(Signature verification on the next page)Application Form to Opt Out of the National Health Information
Exchange Network, Up To Age 18
Version 1.02 December 2013 3
Signature Verification
I, the undersigned _____________________________ Position ______________________
Branch _________________________________ District _________________________
certify that _______________ _________________ ID No.
Given Name Surname
and that _______________ ___________________ ID No.
Given Name Surname
the parents of:
_______________ ___________________ ID No.
Given Name Surname
appeared before me and identified themselves using an identity document, received an
information sheet about the National Information Exchange Network and about the significance of
opting out of the network, and signed this form in my presence.
Name: _____________________ Signature: _______________ Date: _______________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס Application to Opt Out of the National Health In ation Exchange Network, Up To Age 18 להורדה

דילוג לתוכן