טופס Dental Insurance – multi – use להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס Dental Insurance - multi - use. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס Dental Insurance – multi – use להדפסה

מה זה טופס Dental Insurance - multi - use?

טופס מגדל ביטוח - תביעות - Dental Insurance - multi-use Form: )09.2014(
(קוד מסמך 301 עמוד מספר 1 מתוך 3 דפים)

מטרת הטופס:
הטופס משמש לשונאי ביטוחי שיניים בכדי להגיש תביעות ובקשות שונות לביטוח מגדל. כל מטרה דורשת טופס נפרד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח/המטופל.
2. פרטי הרופא המתמחה.
3. הערות / פנייה / הבהרה (אם ישנן).
4. מצב השיניים.
5. טיפולים נוספים (רנטגן, בדיקות, הסרת סרים, טיפולי חניקה, טיפולים אורתודונטיים ועוד).

שם הטופס:
טופס מגדל ביטוח - תביעות - Dental Insurance - multi-use Form: )09.2014(

טופס Dental Insurance - multi - use חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס Dental Insurance - multi - use מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס Dental Insurance - multi - use הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס Dental Insurance - multi - use להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

)09.2014(
קוד מסמך 301 עמוד מספר 1 מתוך 3 דפים
Please check the right square with the reason of your request. A separate form should be filled
in for every purpose. See the instructions in the second page.
□ Mouth mapping (Clauses a, b, d) □ Claim (Clauses a, b, d, e)
□ Preliminary consultation (Clauses a, b, d, e) □ Reference to a specialist (Clauses a-e)
□ Request for approving a treatment plan □ Appeal/clarification (Clauses a-c)
(Clauses a, b, d)
1. Insured's/patient's details
ID no. Last name First name
Address (street, no., City) Zip code
Mobile phone No. Type of agreement
2. Particulars of the specialist
I.D. no. Dentist/institute name
Date Clinic/institute under
agreement License no.
□ Yes □ No
A dentist/institute that is not
included in the agreement: I confirm
that I received the amounts set
forth in this form in respect of the
detailed treatments
I hereby confirm that I am willing to
execute the treatments mentioned
hereinafter
Signature and stamp Dentist/institute
signature and stamp
3. Notes / Appeal / Clariffication
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Agent name Insurance company
Request No. Policy No.
The form should be filled with a pen only, not
with a pencil.
4. Teeth's condition
Date of
treatment
execution
Insured's
signature
Treatment
cost* Treatment
description Code
R
tooth
No.
Date of
treatment
execution
Insured's
signature
Treatment
cost*
Treatment
description Code
L
tooth
No.
28 18
27 17
26 16
25 65 15 65
24 64 14 64
23 63 13 63
22 62 12 62
21 61 11 61
31 71 41 71
32 72 42 72
33 73 43 73
34 74 44 74
35 75 45 75
36 46
37 47
38 48
Dental insurance – multi-use form
Migdal Claims Management Ltd.
5. Other treatments (X-ray, examination, plaque removal, gums treatments, orthodontic treatment etc.)
tooth
No. Insured signature *Treatment cost Treatment details Code Date of treatment
completion)2014.09 )עמוד מספר 2 מתוך 3 דפים
Treatment
code Treatment description Type of
treatment
3 Bite wing Radiography Radiography
4 Periapical radiography Radiography
19 Occlusal r radiography Radiography
5 Panoramic radiography Radiography
6 Status radiography Radiography
28 Parallel digital radiography Radiography
38 Digital status radiography Radiography
39 Digital panoramic f radiography Radiography
13 Analysis Radiography
14 X-ray of teeth enterior Radiography
18 Cephalometric X-ray Radiography
893 Orthodontic set Radiography
819 Mouth CT Radiography
887 Upper jaw CT Radiography
891 Lower jaw CT Radiography
1 Preliminary examination Preservative
2 Periodic examination Preservative
7 First aid Preservative
8 Plaque removal Preservative
810 Plaque removal prior to a gum surgery Preservative
823 Plaque removal at the periodontal dentist Preservative
310 Meeting for fluorization Preservative
250 Laughing gas / Nitrus / sedation Preservative
307 Sealing canaliculus Preservative
281 Amalgam filling 1 surface Preservative
282 Amalgam filling 2 surfaces Preservative
283 Amalgam filling 3 surfaces and more Preservative
278 Colzer filling 1 surface Preservative
279 Colzer filling 2 surfaces Preservative
280 Colzer filling 3 surface and more Preservative
337 Completion of tooth Preservative
121 Addition of first peg Preservative
122 Addition of second peg and more Preservative
199 Direct pulp mapping Preservative
200 Pulp amputation Preservative
306 Primary dental crown Preservative
201 Root canal treatment 1 canal Preservative
202 Root canal treatment 2 canals Preservative
203 Root canal treatment 3 canals Preservative
207 Root canal treatment 4 canals Preservative
355 Specialist root canal treatment 1 canal Preservative
Treatment
code Treatment description Type of
treatment
354 Specialist root canal treatment 2 canals Preservative
353 Specialist root canal treatment 3 canals Preservative
365 Specialist root canal treatment 4 canals Preservative
204 Renovation of root canal treatment 1 canal Preservative
205 Renovation of root canal treatment 2 canals Preservative
206 Renovation of root canal treatment 3 canals Preservative
208 Renovation of root canal treatment 4 canals Preservative
357 Renovation of specialist root canal treatment 1 canal Preservative
358 Renovation of specialist root canal treatment 2 canals Preservative
359 Renovation of specialist root canal treatment 3 canals Preservative
401 Renovation of specialist root canal treatment 4 canals Preservative
219 First meeting for apexification Preservative
220 Second And more meetings for apexification Preservative
304 Amputation of tooth point Preservative
305 Additional point in the same meeting Preservative
223 Amputation of tooth point – by a specialist Preservative
330 hemisection and amputation Preservative
394 hemisection and amputation by a specialist Preservative
300 Ordinary extraction Preservative
301 Additional extraction Preservative
368 Extraction of a primary tooth Preservative
369 Extraction of another primary tooth in the same meeting Preservative
302 Surgical extraction or impacted tooth Preservative
378 Surgical extraction or non impacted tooth Preservative
379 Extraction of a impacted tooth Preservative
380 Surgical extraction of a super numerary Preservative
299 Surgical extraction by a specialist impacted tooth Preservative
221 Extraction or exposure of teeth/ impacted tooth buds Preservative
440 Extraction for orthodontal purposes Preservative
334 Treatment of dry socket Preservative
703 space maintainer Preservative
303 Surgical abscess opening Preservative
308 Abscess drainage via the tooth Preservative
383 Abscess drainage via the gums Preservative
210 Gums amputation Preservative
386 Teeth whitening Preservative
403 General anesthesia auto-sedation Preservative
400 Prosthodontic examination and treatment plan Prosthodontics
712 Prolongation of a crown Prosthodontics
500 Direct structure Prosthodontics
504 Replacement of a direct structure Prosthodontics
For your
convenience, and
in order to help
you fill in the claim
form, enclosed
are the treatment
codes:)2014.09 )עמוד מספר 3 מתוך 3 דפים
Treatment
code Treatment description Type of
treatment
501 Cast structure Prosthodontics
505 Replacement of cast structure Prosthodontics
503 Structure over an implant Prosthodontics
530 Replacement of a structure into an implant Prosthodontics
600 Full or veneer crown Prosthodontics
609 Replacement of a veneer crown Prosthodontics
601 Porcelain crown with or without metal Prosthodontics
602 Replacement of a porcelain crown Prosthodontics
606 Zircon crown Prosthodontics
607 Replacement of a zircon crown Prosthodontics
603 Provisional crown Prosthodontics
604 Crown over an implant Prosthodontics
529 Replacement of a crown over an implant Prosthodontics
608 Zircon crown over an implant Prosthodontics
733 Partial provisional prosthesis – 3 teeth or more Prosthodontics
734 Partial provisional prosthesis – up to 2 teeth Prosthodontics
725 Provisional temporary prosthesis based on acrylic resin Prosthodontics
717 Full provisional/immediate prosthesis Prosthodontics
719 Flipper Prosthodontics
700 Partial acrylic prosthesis that may be removed Prosthodontics
701 Partial chrome cobalt prosthesis that may be removed Prosthodontics
702 Full prosthesis Prosthodontics
696 Full prosthesis mounted on the jaw Prosthodontics
740 Full prosthesis on implants including BAR Prosthodontics
836 Joint over an implant Prosthodontics
909 Replacement of a joint over an implant Prosthodontics
716 Precise joint Prosthodontics
737 Canal cap Prosthodontics
507 Adjuster for a crown Prosthodontics
630 Telescopic cap Prosthodontics
756 Bar over implants for a full prosthesis Prosthodontics
704 Repair of a fracture in the prosthesis Prosthodontics
705 Hook replacement or addition Prosthodontics
724 Addition of first tooth to the prosthesis Prosthodontics
726 Additional of another tooth to the prosthesis Prosthodontics
706 Soldering Prosthodontics
707 Renewal of prosthesis basis Prosthodontics
708 Soft lining in the clinic Prosthodontics
710 Hard lining in the laboratory Prosthodontics
736 Hard lining in the clinic Prosthodontics
Treatment
code Treatment description Type of
treatment
739 Soft lining in the laboratory Prosthodontics
698 Selective sharpening Prosthodontics
709 Repair of crown paste facet Prosthodontics
800 Periodontal examination and treatment plan Periodontics
869 Periodic periodontal examination Periodontics
879 Complementary conservative treatment for 1/6 of the mouth Periodontics
880 Maintenance, examination and plaque removal Periodontics
882 Treatment with the insertion of local medications to Periodontal cysts Periodontics
799 Periochip Periodontics
801 Curettage canal scraping to 1/6 of the mouth Periodontics
802 Gums surgery to 1/6 of the mouth Periodontics
825 Gums implant Periodontics
812 Maintenance treatment after surgery Periodontics
803 Draining of an abscess from a periodontal origin Periodontics
804 Amalgam splint Periodontics
805 composit splint periodontics
813 occlusal splint Periodontics
806 Dental implants Surgery
847 Bone implant Surgery
845 Sinus lifting - right Surgery
846 Sinus lifting - left Surgery
839 Membranes Surgery
935 Implant reconstruction Surgery
862 forced eraption / impacted tooth Surgery
850 frenectomy Surgery
333 Treatment of a cyst Surgery
335 Plaque removal from the saliva gland conductor Surgery
388 Surgery for the extraction of an impacted anine tooth Surgery
851 Alveoloplastics Surgery
852 Biopsy – tissue extraction Surgery
853 Biopsy in the hospital Surgery
826 Orthodontics specialist examination Orthodontics
885 Preliminary orthodontics treatment Phase 1 Orthodontics
814 Repair of malocclusion – equilibration of bite Orthodontics
829 Orthodontic treatment for single teeth Orthodontics
828 Orthodontic treatment – upper jaw Orthodontics
831 Orthodontic treatment – lower jaw Orthodontics
832 Full orthodontic treatment Orthodontics
830 Complex orthodontic treatment – 2 jaws Orthodontics
954 Full orthodontic treatment for adults - 2 jaws Orthodontics
* The treatment codes do not reflect the insureds' insurance coverage, and their presentation is not an undertaking to cover all treatments ** There may be treatments not presented in this table, which are included in the insurance coverage

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס Dental Insurance - multi - use?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס Dental Insurance – multi – use, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס Dental Insurance – multi – use. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס Dental Insurance – multi – use.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס Dental Insurance - multi - use

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, מגדל ביטוח, תביעות
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הפול » תביעות » טופס Dental Insurance – multi – use

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס Dental Insurance - multi - use להורדה

דילוג לתוכן