טופס Dental Insurance להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס Dental Insurance. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס Dental Insurance להדפסה

מה זה טופס Dental Insurance?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - טופס ביטוח שיניים

תקציר התוכן ומטרת הטופס:
הטופס "טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - טופס ביטוח שיניים" מגיע למומחה בתחום הפריודונטיה על מנת להסביר ולבקש אישור עבור טיפולים פריודונטליים. המטרה העיקרית היא לדרש אישור מחברת הביטוח לטיפול פריודונטלי כרוני או מנתון מראש.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. פרטי הביטוח / החולה:
- מספר ת.ז.
- שם משפחה
- שם פרטי
- כתובת (רחוב, מס' בית, עיר)
- מיקוד
- מספר טלפון סלולרי
- סוג הסכם

2. פרטי המומחה:
- מספר ת.ז.
- שם הרופא המומחה
- מספר רישיון
- האם הרופא נמצא תחת הסכם
- קביעת הטיפולים שמתוכננים לבוצע על ידי הרופא

3. הערות / הבהרות:
- מקום לרשום הערות או הבהרות נוספות

4. ממצאי בדיקה ותוכנית טיפול פריודונטלי:
- ממצאי בדיקה של שניים עשר רמות ברחבי הפה
- תוכנית הטיפול המוצעת עבור החולה, כולל עלווה בכול התהליכים השונים

מטרת הטופס היא לאפשר למומחה להבין את הטיפולים הפריודונטליים המתוכננים לביצוע, לקבוע את עלוותם ולהבין את התמריצים הנדרשים מהביטוח עבור הטיפולים הללו. הטופס מאפשר הגשת בקשה מוקדמת לביטוח והסבר למומחה בנוגע להסבר ולאישור טיפולים פריודונטליים.

טופס Dental Insurance חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס Dental Insurance מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס Dental Insurance הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס Dental Insurance להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

Explanation to the periodontics specialist regarding submitting a form as to periodontal treatments
• The periodontal treatment may be provided only at a periodontics specialist with a specialization certificate on
behalf of the Israeli Ministry of Health.
• Insureds in need of a periodontal treatment and asking the insurance company for a reimbursement in respect
of such treatment must receive the insurance company's approval in advance for the surgical treatment.
• Except checks and prophylaxis periodontal treatments, it is not advised to start a surgical treatment without an
approval in advance, otherwise the patient may not receive any reimbursement from the company.
• When joining the requested treatment plan, an up-to-date dental radiographs should be submitted.
Thank you in advance for your cooperation!
Agent name Insurance company
Request No. Policy No.
Please fill in the form using a pen only,
and not a pencil
Dental insurance
1. Personal details of the insured / patient
I.D. no. Last name First name
Address (street, House no., Town) Zip code
Cellphone no. Agreement type
2. Particulars of the specialist
I.D. no. Dentist name
License no. Dentist under agreement
□ Yes □ No
I confirm that I would like to perform the following treatments
Dentist signature and stamp Date
3. Remarks / Clariffication
_____________________________________________________
_____________________________________________________
4. Check up findings and periodontal treatment plan
Mark a missing tooth with X.
In case of pockets depth extending 4 mm' – deepest zone should be pointed out.
Treatment
cost
Upper jaw
Treatment
plan
3210 0123 0123 Bone
loss
GI 3210 0123 0123
Calculus 3210 0123 0123
Mobility
(2) (3)
Depth of
pockets
Tooth No. 28272625242322211112131415161718
Tooth No. 38373635343332314142434445464748
Lower jaw
Depth of
pockets
Mobility
(2) (3)
Calculus 3210 0123 0123
GI 3210 0123 0123
3210 0123 0123 Bone
loss
Treatment
plan
Treatment
cost
Code treatment name
Treatment plan
801 Root planning / curetage
210 Gingivectomy
Periodontal surgery (1/6 mouth
Flap operation
Muco – gingival surgery
802
803 Abscess drainage
805 Light curing splint
800 Periodontal check
813 Night splint
Bone loss
0 None
1 Initial
2 Moderate
3 Advaced
Symptoms of GI inflammation
0 None
1 Slight – no bleeding
2 Moderate bleeding during examination
3 Severe spontaneous bleeding
Calculus
0 None
1 Minimal
2 Moderate
3 Extensive
Degree of tooth mobility
2 Horizontal
3 Vertical
Diagnosis
0 No periodontal disease
1 Gingivitis
2 Initial periodontitis
3 Moderate periodontitis
4 Advanced periodontitis
Check in the box the purpose of your request
□ Mouth mapping
□ Periodontal check
□ Request for the approval of periodontal plan
□ Appeal / Clarification
□ Claim
signature
קוד מסמך301 עמוד מספר 1 מתוך 1 דפים 0130100001010714
(07.2014)

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס Dental Insurance?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס Dental Insurance, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס Dental Insurance. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס Dental Insurance.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס Dental Insurance

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס Dental Insurance להורדה

דילוג לתוכן