תפריט
טופס: בקשה לציבור משרד הבריאות - טופס לבקשת הצטרפות חוזרת לרשת הגישה המשותפת למידע רפואי בשימוש פרטי ילדים מתחת לגיל 18.
מטרת הטופס: הטופס משמש להוצאת בקשה מצרכנים הרוצים להצטרף מחדש לרשת הגישה המשותפת למידע רפואי בשימוש פרטי למען ילדיהם מתחת לגיל 18 בישראל. הטופס מכיל פרטי ההורים ופרטי הילד, ומבוצע בו הסכמה לשיתוף נתוני רפואי של הילד עם מקצועני הרפואה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של ההורים כולל שמות, מספרי זהות, מין, תאריך לידה וכתובת.
2. פרטים אישיים של הילד כולל שמו, מספר זהות, מין, תאריך לידה וכתובת.
3. פרטי ההורים הנדרשים להסכמה וחתימה.
4. הסכמה לשימוש במידע הרפואי של הילד לצורך טיפול רפואי במסגרות הבריאות בישראל, תוך הבחנה בין מידע פרטי למידע סודי.
5. בקשה להצטרף מחדש לרשת הגישה המשותפת למידע הרפואי על הילד.
6. הסכמה לשימוש במידע הרפואי של הילד לכל המידע הרפואי הנמצא במערכות מוסמך על ידי מקומות טיפול מכל המגוננים במערכת.
7. פרטי תיאום נוספים, כמו טלפון ליצירת קשר וכתובת דוא"ל (אופציונליים).
8. הסכמת פרטי המגישים את הבקשה, כולל חתימה וחותמת תקן, תאריך ותחוזקות החתימה על ידי איש ציבור מוסמך שמאשר את זהותם של המגישים את הבקשה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
