תפריט
שם הטופס: בקשה לסיום גישה לרשת הישראלית לשיתוף מידע רפואי בשביל אדם שלא יכול (OPT OUT)
מטרת הטופס:
הטופס משמש לאדם שמשמש כאפוטר (אדם מוסמך לקבלת החלטות רפואיות במקום אדם לא יכול) לבקש להוציא את האדם הלא יכול מרשת הישראלית לשיתוף מידע הרפואי.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי האדם הלא יכול: שם, מספר תעודת זהות, מגדר, תאריך לידה, כתובת.
2. פרטי האפוטר: מספר תעודת זהות, שם, מגדר, תאריך לידה, כתובת, חבר בבית החולים.
3. אישור שהמבוקש הבין את ההוראות ומבין שסיום הגישה יגרום לפגיעה בגישה למידע רפואי שלו ויאלץ את הצוות הרפואי להסתמך על מידע מקרוביו.
4. אישור להוצאת האדם מהרשת והבנתו שאין אפשרות להוציא רק חלק מהמידע.
5. התחייבות לספק לצוות הרפואי את המידע הרפואי של האדם הלא יכול.
6. הבנתו שניתן יהיה לשוב להצטרף לרשת בעתיד אם ירצה.
7. הזמן שיעור לפסוק את האדם הלא יכול מהרשת לאחר הגשת הבקשה.
8. הזמן לפסוק את האדם הלא יכול מהרשת במקרה של החלפת בתי החולים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
