טופס איסוף נתונים לדיור – תפקוד גבוה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס מועצה אזורית גוש עציון - צרכים מיוחדים - טופס איסוף נתונים לדיור- תפקוד גבוה

מטרת הטופס:
טופס זה משמש לאיסוף מידע על אדם עם אוטיזם שזקוק לדיור חוץ ביתי לתעסוקה ולצרכים מיוחדים. הטופס מבקש מידע אישי, תפקודי, ומידע רפואי כללי על האדם עם אוטיזם על מנת להבין את צרכיו ולספק לו את התמיכה המתאימה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים: שם, גיל, מין, כתובת, טלפון נייד, טלפון בבית, שם המסגרת/בית ספרטי ממלא השאלון, תפקידו, כתובת מייל, טלפון, תאריך מילוי השאלון.

2. היגיינה אישית: מידע אודות היכולת לטפח בכוחות עצמו ובמי נעזר במידה ולא מתקלח בכוחות עצמו.

3. מיומנויות מטבח: שאלות אודות יכולתו להכין אוכל לעצמו והאם הוא מכיר כלי בישול ומוצרי המטבח.

4. התניידות עצמית: האם הוא נוסע לבד בתחבורה הציבורית ובמידה ולא, למה.

5. שימוש במשאבים קהילתיים: האם הוא מתמצא בסביבה הקרובה והאם הוא מסוגל לבקש עזרה.

6. שעות הפנאי: שאלות אודות העדפות לבילוי שעות הפנאי ותחומי עניין מועדפים.

7. כישרונות ותחביבים: מידע אודות כישרונות ותחביבים.

8. ניהול כספים: שאלות אודות הבנתו של כסף, יכולתו לנהל תקציב אישי והאם הוא מנהל חשבון בנק.

9. מצב רוח מאפיין: שאלות אודות נטייתו להתפרצויות, יכולתו להבדיל בין טוב לרע, ועוד.

10. חברה: שאלות אודות חברים, מסיבות חברתיות ועשייה במועדונים חברתיים.

11. עבודה: שאלות אודות העבר התעסוקתי והמסגרת התעסוקתית המועדפת.

12. בריאות ובטיחות: שאלות אודות היכולת לשמור על בריאותו ובטיחותו, צריכת תרופות ושמירה על תקופת הטפל.

13. רפואה: צורך לצרף סיכום רפואי מהפסיכיאטר המטפל, דו"ח סוציאלי, דו"ח חינוכי-תפקודי, וטופס הפנייה לסידור חוץ ביתי (במידה ויש פנייה כזו).

טופס זה מכיל שאלות מגוונות המטרה שניתן להבין את הצרכים והיכולות של אדם עם אוטיזם ולספק לו את התמיכה המ