תפריט
הטופס הנקרא "טופס איסוף מידע רפואי - אישור הימצאות למכתבי מקור" משמש לאיסוף מידע רפואי ואישור הימצאות למכתבי מקור בחברת קופת חולים לאומית. הטופס נועד לאפשר לעו"ד לאשר כי האסמכתאות המצורפות לבקשתו של המבוטח הן העתק ממסמכי מקור, וכי המסמכים המקוריים נמצאים ברשותו. המשתמש בטופס מאשר גם עליו את האחריות לכל טענה, תלונה או תביעה שיתקבלו מהמבוטח בעניין המידע הרפואי.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. שם העו"ד (מילוי ידני).
2. שם המבוטח (מילוי ידני).
3. חתימה וחותמת עורך הדין.
4. תאריך.
שם הטופס: טופס איסוף מידע רפואי - אישור הימצאות למכתבי מקור.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
