תפריט
שם הטופס: טופס בדיקה אורטודנטית לצורך קבלת אישור לתוכנית טיפול - ביטוח בריאות
תכנית הטופס: הטופס משמש לבדיקה ולאישור טיפול אורטודנטי בתכנית הבריאות, וכולל את המידע הקשור למבצע ואישור הטיפול.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מקבל הטיפול: שם משפחה, שם פרטי, ת.ז, תאריך לידה, כתובת, עיר, מיקוד, טלפון פרטי.
2. פרטי הרופא: שם משפחה, מס' רישיון רופא, מס' רישיון מומחה, כתובת משרד, מיקוד משרד, טלפון משרד.
3. ממצאי בדיקה: כאן נמצאים שדות שמותאמים להזנת ממצאי הבדיקה, כולל מידע על שיניים, מספרים, מנשכים, רווחים ועוד.
4. סיכום האבחנה: מסכם את הממצאים הבדיקתיים.
5. פרטי האישור: שם המאשר, סוג האישור, תאריך האישור.
6. הוראות לרופא: הוראות נוספות לרופא הממליץ כולל צורך לקבל אישור בכתב לטיפול אורטודנטי וצורך לצרף סט צילומים אורטודנטיים.
מטרת הטופס: הטופס משמש למבטח הבריאות לקבל נתונים מדויקים על ממצאי הבדיקה והטיפול אורטודנטי, על מנת לאשר את הטיפול הנדרש ולוודא תקינותו והתאמתו לתכנית הבריאות הנבחרת.
כל המידע הנדרש יכול למלא ולאשר דרך הטופס, הנמצא ברשות ביטוח הפניקס, במטרה להבטיח תהליך חלק ומהיר של אישור הטיפול האורטודנטי.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
