טופס ביטוח סיכוני סייבר – טופס הצעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ביטוח חקלאי - קיבוצים - ביטוח סיכוני סייבר - טופס הצעה: בקשה לעריכת פוליסה לביטוח סייבר

מטרת הטופס: בקשה לעריכת פוליסת ביטוח סייבר.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המציע: שם, מספר זהות, כתובת, פרטי התקשרות, תפקיד בעסק.
2. פרטי העסק: שם העסק, מספר זהות/ח"פ/לקוח, כתובת העסק, פרטי התקשרות.
3. מהות העסק המוצע.
4. תקופת הביטוח: מתאריך עד תאריך.
5. אפשרויות התשלום: גביה רגילה או הוראת קבע מספר תשלומים.
6. בחירת כיסויים מבין האפשרויות: סחיטה, הוצאות לניהול אירוע, אובדן הכנסות, חבות כלפי צד שלישי.
7. גבול האחריות: ברשימת האפשרויות - $250,000, $500,000, $1,000,000.
8. מחזור ההכנסות הכולל של העסק ואחוזים מסוימים ממנו.
9. פרטי ניהול סיכונים בעסק: שאלות שונות על ניהול הסיכונים בעסק.
10. ניסיון ביטוחי קודם: אם היה ביטוח סייבר קודם, אז פרטים אודותו.
11. שאלות אודות נדיבות קודמות, חידושי פוליסות, ותביעות נגד המבוטח.
12. הסכמה לקבלת הצעות שיווקיות ודברי פרסומת.

הטופס מציין שמילוי המידע הוא חשוב ואי-דיוק בו עשוי להיחשב כעי-עמידה בחובת הגילוי על-פי חוק חוזה הביטוח, ויכול לשפוט תגמולי הביטוח. מוסכם שהחברה תחליט על קבלת הבקשה או דחייתה או קבלתה בתנאים מגבילים. החתימה על הטופס אינה מחייבת את המבטח לקבלת הביטוח ורק אישור מפורש בכתב יהווה אישור לכיסוי ביטוחי.

מידע כללי: כל הסכומים בטופס