תפריט
שם הטופס: טופס איילון ביטוח - ביטוח בריאות - טופס ביטול פוליסת ביטוח בריאות
מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת ביטול פוליסת ביטוח בריאות, כולל בקשה לביטול נספחים מסויימים בפוליסה. הטופס מתקף לגברים ונשים ודרוש למילוי מגוון פרטים של המבוטחים והבקשות הספציפיות.
סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי המבוטח:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
- תאריך לידה
- מין
- כתובת מגורים (רחוב, מס' בית, ישוב, מיקוד)
- מספר טלפון
- כתובת דוא"ל
ב. בקשה לביטול פוליסת בריאות:
- פרטי הפוליסה לביטול
- תאריך כניסת הביטול לתוקף
ג. בקשה לביטול נספחים:
- שם המבוטח
- שנת האירוע (נספחים לביטול)
ד. חתימות:
- חתימה של המבוטחים
תזכיר:
- הטופס נוסח בלשון זכר, אך מיועד לגברים ונשים.
- ביטול הפוליסה או חלק מכיסוייה עשוי להשפיע על הכיסויים הקיימים ועל זכויות המבוטחים לשיפוי או פיצוי.
- הפרטים הנמסרים ישמשו לעדכון השלטון על בקשת הביטול, ובמידה ומדובר בבקשה משני מבוטחים, הפרטים ישמשו לעדכון כל אחד מהם.
אנא שימו לב שהטקסט המקורי מכיל מספר פרטים ייחודיים שמיועדים למילוי, ולכן יש למלא את הטופס בהתאם להוראות ולצרכים האישיים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
