תפריט
שם הטופס: בקשה והסכמה להתקנת התקן תוך רחמי
תוכן הטופס: הטופס הנ"ל מציין את הבקשה וההסכמה להתקנת התקן תוך רחמי (IUD) כדי למנוע הריון. הטופס מתאר את יעילות ההתקן, הסיכונים והתופעות הלוואי הפוטנציאליות, והמחויבות לטיפול רפואי תקופתי.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של האשה והאפוטרופוס (שם משפחה, שם פרטי, ת.ז., חתימה, תאריך)
2. הסבר על התקן תוך רחמי - כולל פרטים על יעילותו ותדירות ההחלפה, וההתנהגות המצופה מהנושאת
3. הסיבוכים ותופעות הלוואי הפוטנציאליות של ההתקן
4. כיווני פניה לרופא במקרים של סימנים מסוימים (כאבי בטן, דימום חריג וכדומה)
5. הצהרת מאשר/ת ביצוע ההתקנה והבנת המידע הנתון
מטרת הטופס: הטופס מטרתו לאפשר לאשה לבקש ולתת הסכמה להתקנת התקן תוך רחמי (IUD) למניעת הריון. הטופס מספק מידע על יעילות ההתקן, סיכונים פוטנציאליים והמחויבות לטיפול רפואי.
אני מזהיר שאין לשתף במידע אישי רגיש בפורומים ציבוריים ולוודא תמיד שהמידע יישאר פרטי ומוגן.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
