תפריט
טופס המוסד לביטוח לאומי - שירותים מיוחדים - בקשה לבדיקה מחדש למקבל קצבת שירותים מיוחדים 7850:
מטרת הטופס: בקשה לבדיקה מחדש למקבלי קצבת שירותים מיוחדים במסגרת הביטוח הלאומי.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מספר זהות
- כתובת (רחוב, תא דואר, מס' בית, כניסה, דירה, יישוב, מיקוד)
- טלפון קווי
- טלפון נייד
- דואר אלקטרוני
2. אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שייכים למבוטח, נדרש גם למלא פרטי איש קשר:
- שם משפחה איש קשר
- שם פרטי איש קשר
- מס' זהות איש קשר
3. האם המבוטח שהוא גם המוסר את הבקשה שוהה כרגע במוסד? (יש לסמן באחת מהאפשרויות: כן / לא, עם ציון של אם כן, לרשום את הפרטים שמפרטים)
4. המבוטח מתחייב לספק פרטים רפואיים עדכניים ומפורטים על השינויים שחלו במצבו הרפואי מאז הבדיקה הקודמת ולצרף אישורים רפואיים.
5. אפשרות למבוטח להסכים לקביעת רופא ללא נוכחות בבדיקה רפואית.
6. המבוטח מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטיו בתוך 30 יום ממועד השינוי.
7. אפשרות להסכם לביצוע בדיקה רפואית בווידאו צ'אט.
8. אפשרות להסכם להעברת מידע אודות המבוטח לגורמים נותני ההטבות.
זהו טופס בקשה שמיועד למבוטחים שמחפשים לבדוק מחדש את הזכאותם לקצבת שירותים מיוחדים וכולל מילוי פרטי אישיים ורפואיים על מנת לעדכן את מצבם הרפואי ולוודא את הזכאותם לקצבה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
