טופס בקשה לביטול פוליסה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס בקשה לביטול פוליסת ביטוח חקלאי - דירה" של אגודה שיתופית מרכזית בע"מ. מטרת הטופס היא בקשת ביטול פוליסת ביטוח חקלאי לדירה.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. שם מלא או שם בית העסק של המבוטח (חובה למלא).
2. שם הרחוב.
3. מספר טלפון.
4. מספר טלפון נייד.
5. כתובת דואר אלקטרוני.
6. מספר בית.
7. מספר ת"ד (אם רלוונטי).
8. שם היישוב.
9. מיקוד.
10. מספר זהות או ח"פ.
11. תאריך.
12. חתימה.

בנוסף, נדרש למלא את פרטי הפוליסה לביטול, כולל:
1. מספר רכב (אם רלוונטי).
2. תאריך כניסת הביטול לתוקף.

הטופס משמש לבקשת ביטול פוליסת ביטוח חקלאי לדירה ודורש מילוי של פרטי המבוטח ופרטי הפוליסה ונספחים הרלוונטיים לביטול.